胃十二指肠急性穿孔32例诊治分析

郭 勇（江西省宁都中医院外科，江西 宁都 342800）

胃十二指肠急性穿孔是临床上常见的溃疡病并发症，因其危及生命，需急诊处理。自2002年来收治胃十二指肠急性穿孔患者32例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组共32例患者，男29例，女3例，年龄18～79岁，平均42岁。有明确消化道溃疡病史的27例：曾经在内科经过正规治疗的2例，间断自行用药、有症状时用药的25例；无消化道溃疡病史的5例。餐后穿孔的22例，空腹状态穿孔的10例。穿孔时间12 h以内的8例，超过12 h的24例。穿孔部位在十二指肠的25例，胃小弯5例，胃窦部2例。所有病例均有上腹部剧烈疼痛症状，有不同程度的压痛，2例无明显腹肌紧张；立位X线腹平片有2位阴性；腹腔穿刺有20例是阳性结果。

1.2 治疗方法：采用单纯穿孔修补手术28例，胃大部分切除手术2例，2例采用非手术治疗。非手术治疗方法包括：禁食，胃肠减压，制酸剂，抗感染，营养支持，纠正水电解质平衡紊乱，根除幽门螺杆菌等治疗措施；密切观察腹部情况及生命征的变化。

2 结果

本组32例病患中2例非手术治疗，患者治愈出院。30例手术患者中未出现腹腔脓肿等腹腔感染症状及切口感染。所有病例出院后均常规使用抑酸剂及根除幽门螺杆菌治疗，随访1年均无再发。无死亡病例出现。

3 讨论

急性胃十二指肠穿孔是普外科的常见急腹症，多与消化道溃疡病有关，是胃十二指肠黏膜防御机制和损伤因子之间的相互作用，破坏了胃十二指肠壁的组织结构，穿透肌层、浆肌层形成穿孔[1]。胃和十二指肠内的消化液通过孔道进入腹腔内导致化学性腹膜炎，引起腹痛及腹膜刺激征；进入腹腔的细菌经过繁殖后，其毒素被吸收出现中毒、休克，危及生命，故需急珍处理，采取有效的干预手段减少病死率。

对于胃十二指肠急性穿孔的诊断，一般有消化道溃疡病史，聚然出现的刀割样疼痛，然后迅速波及全腹，并出现腹肌紧张甚至板状腹；立位腹平片可见膈下游离气体，结合腹腔穿刺一般诊断不难。但有立位腹平片阴性者（本组有2例），可给予胃肠减压管注如空气再摄片，可提高阳性率。也可行CT、B超检查相互佐证。有部分患者穿孔后，漏出液经升结肠旁沟流入右下腹，形成类似急性阑尾炎的转移性右下腹疼痛，应注意鉴别；应用类固醇类抗炎药物的患者，不但易致穿孔且其症状不典型易误诊，应特别注意[2]。

胃十二指肠急性穿孔的外科治疗根据具体的病情有非手术治疗和手术治疗。本组2例病例采用非手术治疗：1例为年轻患者，其一般情况良好，无明显消化道溃疡病史，腹痛症状仅限于上腹部；1例病史超过24 h，腹膜炎症状已经局限，身体素质良好。2例病例都采用以下措施：禁食，胃肠减压，抑酸，抗感染，补液纠正水电解质酸碱平衡紊乱。整个病程密切观察腹部情况及生命征变化。治疗效果良好，痊愈出院。

手术治疗：对于有幽门梗阻，既往有上消化道出血病史，病程不超过12 h，炎性水肿轻的病例，可给予行胃大部分切除手术。本组2例采用该手术方式，痊愈出院。对于穿孔时间超过12 h；患者合并有其他脏器疾病；出现休克症状的病例，则行单纯穿孔修补术：单纯修补穿孔处上、中、下部全层缝合，并将大网膜覆盖其上，填塞。本组28例病例使用该手术方式。手术方式简单，耗时短，相对安全。两种手术方式均需大量生理盐水冲洗腹腔后，再以灭滴灵浸泡腹腔，放置两根橡皮引流管，分别置于术区及盆腔，行有效引流。术后尽早下床活动，以利肠道早日恢复，防止腹腔脓肿形成。术后均给予抗感染，抑酸，根除幽门螺杆菌治疗，并给予静脉营养，防止水电解质平衡紊乱。

总之，胃十二指肠急性穿孔根据患者的病史、体征及X线检查一般不难做出诊断，但仍需注意鉴别。采用何种治疗方案，需要根据患者的身体素质、病情、当时的医疗条件及术者的手术素质等多方面决定。

[1] 华积德.现代普通外科学[M].北京：人民军医出版社,1999：567.

[2] 吴在德.外科学[M].北京：人民卫生出版社,2000：485.