安兴乔(山西省武乡县中医院,山西 长治 046300)
小肠破裂是腹内脏器损伤的多发病常见病,也是急腹症容易误诊的疾病。2007年6月~2012年6月共收治腹部外伤致小肠破裂46例,急腹症小肠穿孔破裂2例,治愈率94%。现将其诊断和治疗问题报告如下。
1.1 一般资料:本组48例,男35例,女13例,年龄9~61岁,平均36岁。致伤原因:交通事故致伤36例,坠落伤4例,刀刺伤5例,肠溃疡穿孔2例,踢伤1例。闭合性小肠损伤39例,开放性小肠损伤9例。
1.2 病例特点:本组病例均有不同程度的腹痛,腹膜炎症状,伴随症状有;脉搏大于100次/min,血压低于90/60 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa),出现休克15例,合并呕吐31例。均做腹部穿刺及腹部立位平片检查,腹部穿刺阳性发现46例,腹部X线片发现膈下游离气体25例。术中发现外伤致小肠损伤破裂46例,其中空肠破裂30例,回肠破裂16例,空肠炎性穿孔破裂2例。
1.3 治疗方法:用华利康4-0可吸收线连续内翻横向缝合,再以非吸收1号线浆肌层间断缝合修补破裂43例,肠系膜损伤影响血运行肠段切除端端吻合5例。腹腔清洗干净,倒入碘宝以防止肠粘连31例,腹腔污染严重的清洗后放置引流17例。
48例患者治愈45例,治愈率为94%,死亡3例,病死率为6%,平均治疗时间为10~15 d,最短7 d,最长20 d,1周内恢复35例,2周内恢复7例,3周内恢复4例,治愈时间超过1周主要原因为合并切口感染,腹腔感染和粘连性肠梗阻,死亡主要原因是伤后就诊太晚,合并严重感染和休克难于纠正所致。
3.1 诊断问题:小肠占据着中下腹的大部分空间,故受伤的机会比较多,早期诊断是提高治疗效果的关键。在开放性腹部损伤时,临床医生首先就会想到有无肠损伤的问题,有些病例甚至可以直接见到肠内容物溢出伤口,即可明确诊断。腹部闭合性小肠破裂中破口较大者,早期即产生明显的腹膜炎体征,诊断性穿刺和X线检查阳性率高。这类病例若无其他病症的干扰,大多能结合外伤史在早期作出明确诊断。对合并其他脏器损伤及穿孔较小的病例,临床表现复杂或被其他症状掩盖,此类患者的诊断比较困难。本组有3例患者在腹部外伤后,腹穿抽出不凝固血液,均诊断为脾破裂而进行手术,术中才明确为小肠破裂合并肠系膜血管破裂出血。2例无外伤史,发病急,上腹部压痛反跳痛阳性,膈下有游离气体,均诊断为上消化道穿孔剖腹探查治疗,术中明确诊断为小肠炎性穿孔破裂。另有1例在伤后4 h住院,一般情况好,能下床活动,仅感轻微腹痛,腹部有局限性压痛及反跳痛。腹穿及X线检查均无异常。因腹部体征不好转而立即在持续硬模外麻醉下行剖腹探查术,术中发现回肠上有直径约0.5 cm大小之穿孔,已经被突出的黏膜所堵住,腹腔轻微污染。为早期发现和提高诊断的准确性,笔者总结为以下几方面:①详细询问病史:发病的时间症状,疼痛的性质,外伤中暴力的性质,大小,方向和作用部位以及伤后患者的首发疼痛部位;②仔细查体:注意是否有腹胀,是否有压痛反跳痛,腹部压痛部位范围程度,并严密观察肝浊音界的变化,移动性浊音的情况。是否有肠鸣音减弱或消失;③常规腹部X线检查:肠破裂只有少数患者有气腹,无气腹并不能否定肠破裂诊断,有气腹应该与胃十二指肠穿孔鉴别。有移动性浊音常规腹穿及B超检查,腹穿的阳性率曾有人报道为84.45%~100%[1]。本次总结为95.8%,B超筛查实质性脏器及腹腔积液情况,必要时行CT检查。
3.2 治疗问题
3.2.1 手术原则:小肠破裂的诊断一旦确定,应该立即进行手术治疗[2]。手术以简单、有效、确实为原则。治疗越早越好,预后的好坏与治疗的早晚有很大关系。
3.2.2 手术方式:手术方式以简单修补为主,一般采用间断横向缝合以防止修补术后肠腔发生狭窄。有以下情况时,应该采取肠段部分切除吻合术:①裂口较大或者裂口边缘部肠壁组织挫伤严重者;②小段肠管有多处破裂者;③肠管大部分或者完全断裂者;④肠系膜损伤影响肠管血液循环者;⑤开放损伤肠段污染严重者;⑥损伤肠段合并陈旧性损伤或者其他病变者。
3.2.3 手术指征:曾有人总结认为剖腹探查的指证是:①腹膜炎(包括局限性)体征存在,肠鸣音由强变弱或消失;②经积极胃肠减压两小时后,腹胀仍不缓解或反而加重;③X线检查有阳性发现;④腹穿或灌洗阳性[3]。笔者认为确实可行,同时认为出现休克症状在积极抢救休克的同时也应该行认真细致的手术探查。
3.2.4 术后治疗:术后常规应用广谱抗生素和甲硝唑,预防和治疗感染。持续胃肠减压,促进胃肠功能恢复。维持水电解质的平衡,采用外周静脉高营养,超过7 d未恢复胃肠功能,应采用正规的全肠外营养支持,营养支持是一种支持手段,也更是一种重要的治疗措施。
[1] 罗早湘.闭合性腹部伤小肠损伤30例诊治体会[J].中国农村医学,1991,14(1):20.
[2] 吴在德.外科学[M].第5版.北京:人民卫生出版社,2000:233.
[3] 朱友根.外伤性小肠破裂128例诊治体会[J].实用外科杂志,2003,25(1):13.