钛弹性髓内钉治疗儿童Winquist II、III 型股骨干骨折23 例效果分析

黄朝明，朱鸣镝，施红光，王 洪，张亚峰

（南通大学附属医院骨科，江苏 226001）

股骨干骨折是儿童常见的骨折类型, 约占儿童骨折的10%。治疗方法众多，有垂直悬吊皮肤牵引术、石膏或夹板固定术、外固定支架固定术、加压钢板内固定术、弹性髓内钉内固定术等。其中，钛弹性髓内钉(titanium elastic nails, TEN)因其微创、操作简单、易于护理、并发症少等优点，应用越来越广泛。我院2010 年3 月—2012 年3 月应用钛弹性髓内钉治疗儿童Winquist II、III 型股骨干骨折23 例，取得了满意的临床疗效，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 儿童Winquist II、III 型股骨干骨折23 例，男13 例，女10 例，年龄4～9 岁，平均6.3 岁。其中II 型5 例，III 型18 例，左侧11 例，右侧12 例。股骨干上1/3 骨折3 例，中1/3 骨折13 例，下1/3 骨折7 例。均为闭合性新鲜骨折，无其他并发症，均于伤后72 小时内接受手术治疗。

1.2 方法 （1）弹性髓内钉选择：选用钛弹性髓内钉（TEN）直径约为股骨最狭部髓腔内径的40%，若介于两种型号之间，则取大1 号TEN。预弯的弧度约为髓腔直径的3 倍，弧顶点位于骨折部。TEN 的长度约为股骨远、近端干骺端之间的距离。（2）手术方法：全身麻醉后取仰卧位，常规消毒铺巾。患肢伸直位，于髌骨上一横指，大腿两侧作小切口，分离至骨膜。C型臂X 线机透视引导下距骨骺线1～2cm 处开槽，分别从股骨内外侧置入TEN。外侧TEN 近端插入股骨大转子骨骺下约1cm 的松质骨内，内侧TEN 近端与外侧同一水平，指向股骨颈，但不能超过股骨距及近端骨骺。C 型臂X 线机透视见骨折复位、固定满意后，剪断TEN 不折弯保留约1cm 残端。尽量使残端贴近骨膜，留于皮内。缝合关闭手术切口。手术多采用闭合复位，大部分碎骨块无需特殊处理。少数难以闭合复位或复位不佳的骨折则于骨折段前外侧作小切口，协助复位，游离骨折块以10 号线环扎固定。（3）术后处理：术后应用抗生素3 天，预防感染。术后1 天开始股四头肌收缩锻炼，1 周后可下床患肢不负重行走。术后前3 个月每月复查X 线片1 次，此后每3 个月复查1 次。根据骨折愈合情况，逐步负重行走，直至完全负重行走。术后9～12 个月骨折完全骨性愈合后，取出钛弹性髓内钉。随访观察骨折愈合时间、有无感染、有无畸形愈合、有无钛弹性髓内钉残端激惹现象及关节功能障碍等。

1.3 疗效评价 根据Flynn 等[1]提出的弹性髓内钉治疗儿童股骨干骨折的评价标准来评定：术后双下肢长度差1cm 以内为优，1～2cm 为良，大于2cm 为差；成角畸形小于5°为优，5°～10°为良，超过10°为差。术后无疼痛为优，有明显疼痛为差。无血管神经损伤、股骨头坏死、感染等相关并发症为优，并发症少且可缓解为良，并发症多且持续存在为差。必须满足所有优级标准才评定为优，若有1 项标准属良或差，即定性为良或差。

1.4 结果 所有患儿均获随访9~12 个月，平均10个月。22 例术后6~10 周，平均9 周骨折达到临床愈合。所有患儿6~10 个月骨折完全骨性愈合，平均8个月。患儿完全负重行走后，取出钛弹性髓内钉。出现轻度皮肤激惹现象2 例，钛弹性髓内钉取出后症状很快消失。2 例下肢缩短约1.0cm，但不影响行走功能，步态无明显异常。1 例术后出现10°的内翻畸形，无旋转畸形。全部病例无血管、神经损伤，无感染，无钛弹性髓内钉折断、滑脱，无骨骺损伤，无髋、膝关节活动受限。按Flynn 等提出的治疗效果评价标准：优21 例，良2 例。

2 讨论

2.1 钛弹性髓内钉治疗儿童Winquist II、III 型股骨干骨折的优点 （1）微创：TEN 内固定术采用小切口微创技术，在C 型臂X 线机的指引下闭合复位，大大降低了对周围软组织和骨折处血供的破坏。尤其是保护了骨折部的骨膜，后者在骨折的修复过程中起着至关重要的作用。池雷霆等[2]进行弹性髓内钉与钢板螺钉治疗儿童股骨干骨折对比研究，结果显示TEN 比加压钢板更好的保护了骨折部位的内环境，利于骨折愈合。（2）固定方法遵循生物力学原理：两根TEN 均经预弯，弧顶相抵，固定后形成穿入点、骨折点、髓内钉头部与髓腔接触点3 点支撑，以抵抗骨折的各个方向的移位。且TEN 的固定是弹性固定，允许骨折端的微小活动，减少应力遮挡。Spector 等[3]研究证实TEN 的弹性固定较其他普通固定更能促进骨折修复。（3）避免骨骺损伤：TEN 操作在透视下完成，逆行操作，可有效避免儿童骨骺的损伤，相比加压钢板的治疗提高安全性。（4）术后可早期进行功能锻炼：TEN 治疗儿童Winquist II、III 型股骨干骨折，游离骨折块一般无需特殊处理，闭合复位后可达到满意的稳定度。因此可早期行患肢功能锻炼，利于骨痂生长，促进骨折修复。复位后游离骨折块移位较大者，可于骨折断端有限切开，复位游离骨折块，丝线环扎固定。Metaizeau 等[4]报道欧洲髓内钉治疗术后功能锻炼方法值得借鉴。（5）住院时间短：TEN 取出方法简单易行，节省时间和费用。Shemshaki 等[5]行TEN 与髋人字石膏治疗儿童股骨干骨折对照研究，表明TEN 组住院时间更短，节省费用，且患儿父母的满意度远远高于髋人字石膏组。

2.2 钛弹性髓内钉治疗儿童Winquist II、III 型股骨干骨折的并发症 （1）钉尾处皮肤激惹现象：Flynn等[6]经研究提出钉尾皮肤激惹现象，是TEN 治疗儿童股骨干骨折最常见的并发症，发生率约为18.0%。Narayanan 等[7]研究表明，弹性髓内钉钉尾折弯时离骨皮质越远越容易引起钉尾痛, 且指出不折弯钉尾不仅可以减少钉尾痛的发生，还有减少髓内钉旋转、滑脱的可能。本组患儿2 例出现钉尾激惹现象，发生率为8.7%，远低于Flynn 等报道的发生率。原因可能是本组所有病例TEN 不折弯，钉尾保留约1cm，且尽量使之贴近骨皮质。（2）畸形愈合：畸形愈合包括成角、旋转畸形。Sink 等[8]认为应用TEN 治疗儿童粉碎性股骨干骨折，比横断型骨折有更高的成角畸形发生率。本组1 例出现约10°的内翻成角畸形愈合。原因是：骨折游离骨块相对较大，导致骨折部内外侧壁受力不均衡，TEN 固定稳定性欠佳，加上患儿年幼好动，术后未予石膏或夹板等外固定协助固定。（3）患肢缩短或延长：Mani 等[9]研究表明，TEN 对粉碎性骨折的轴向稳定性欠佳，较易产生患肢缩短。本组出现2 例患肢缩短约1cm，未见患肢延长病例。患儿肢体缩短1cm，在今后的生长发育中可自行纠正。笔者认为选择合适型号TEN，精准的预弯部位及弧度，术后根据骨折生长情况制定适宜的功能锻炼计划，有助于减少患肢短缩发生。（4）其他并发症：TEN 治疗儿童股骨干骨折还会出现血管神经损伤；骨骺破坏；TEN 折断、滑脱；术后感染等并发症。TEN 取出后再骨折；患肢髋、膝关节活动受限；骨延迟愈合；骨不愈合等。本组病例中未出现上述并发症。虽然TEN 治疗儿童股骨干骨折可能出现如上所述各种并发症，但国内外的大量研究表明其发生率远低于如牵引术、石膏或夹板外固定、加压钢板固定、外固定支架固定等治疗方法。王达辉等[10]应用弹性髓内钉治疗儿童下肢骨折40 例，所有病例均一期愈合，未见骨骺破坏、感染、断钉、骨不连等并发症。

综上所述，钛弹性髓内钉对儿童Winquist II、III型股骨干骨折具有良好的治疗效果。与其他治疗方法相比具有微创、生物力学固定、早期即可进行功能锻炼、并发症发生率低等优点。

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