肝癌TACE术中医源性肝动脉夹层的临床分析

熊斌，阚雪峰，郑传胜，冯敢生，叶天和，李浩

TACE是肝癌主要的姑息性疗法，可有效延长患者的生存期，近数十年来在临床中得到了广泛的应用［1-2］。然而，在TACE介入治疗操作中可能出现肝动脉夹层等少见并发症，在一定程度影响疗效及预后。本课题回顾性分析2011年1月至2012年6月我院12例肝癌患者行TACE出现肝动脉夹层的临床资料，以探讨医源性肝动脉夹层的发生率、好发部位、原因、处理策略及转归等。

1 材料与方法

1.1 一般临床资料

我院2011年1月至2012年6月行TACE治疗肝癌患者1 311例次，其中12例患者在TACE术中出现医源性肝动脉夹层。12例中男10例，女2例，年龄42～57岁，平均52岁。所有患者均采用Seldinger技术，经股动脉途径行肝癌介入治疗。所有患者采用5 F Yashiro导管作为工作导管，在完成常规腹腔干及肠系膜上动脉造影后，使用0.035英寸导丝（Terumo）配合Yashiro导管行超选择插管，有12例出现前进导管及导丝有阻力，回撤导管造影证实出现肝动脉夹层。12例肝动脉夹层患者中，11例患者为第1次行TACE，1例患者为第2次行TACE。本组医源性肝动脉夹层患者术后随访3～15个月，中位随访时间8个月，统计肝动脉夹层发生率、发生部位及转归，分析其原因及不良后果等。

1.2 处理方法

医源性肝动脉夹层发生后，退导管至上一支血管，通常是在肝总动脉或腹腔干动脉行血管造影，明确夹层的破口及真假腔等血管损伤情况。如果夹层假腔较小，范围较局限，真腔血流尚通畅，可使用0.035英寸导丝尝试超选过夹层段真腔；如果夹层假腔大、范围广泛或血管出现闭塞，可用3 F微导管导丝尝试选进真腔，并分段用对比剂“冒烟”证实微导管走行在真腔，最后通过夹层部位进入远端真腔，继续行化疗栓塞治疗。若导管导丝无法通过真腔，则实行经导管肝动脉灌注化疗术（transcatheter hepatic arterial infusion chemotherapy，TAI），术后可对肿瘤再实施局部消融等治疗。

2 结果

2.1 肝动脉夹层发生率、伴随症状及发生部位

1 311例次TACE术，出现12例医源性肝动脉夹层，发生率为0.92%，均为医师操作不慎所致。12例出现夹层患者中，10例出现夹层时伴有上腹部或肝区疼痛不适感，均在30 min后明显好转或消失，另2例出现夹层时无明显异常伴随症状。12例肝动脉夹层，8例发生于肝固有动脉起始处，3例位于肝右动脉血管扭曲处，1例位于肝总动脉，均为血管转折或迂曲处。

2.2 肝动脉夹层介入处理及转归

本组12例医源性肝动脉夹层患者，10例使用3 F微导管导丝（图1）、1例使用0.035英寸导丝通过真腔到达肝动脉靶部位（图2），成功完成TACE；1例患者微导管导丝反复试探，仍无法通过，最后行TAI，该患者术后再行无水乙醇消融术（percutaneons ethanol injection，PEI）治疗。在行下次血管内介入治疗的10例患者中，2例肝动脉造影时未再见夹层，其余8例均见夹层较之前不同程度缩小（图1、2）。

3 讨论

3.1 医源性肝动脉夹层发生原因

临床上孤立性肝动脉夹层常为医源性操作所致，主要是肝动脉的介入插管操作引起［3-5］，肝移植术后肝动脉狭窄成形术是少见原因［6-7］。目前，TACE是中期肝癌患者的首选治疗方法，部分晚期肝癌患者也可从TACE中获益。通常肝癌患者要多次行TACE治疗，虽然TACE术中合并医源性肝动脉夹层发生率较低，但是一旦发生，将给下一步介入治疗造成困难，影响疗效。

本组出现12例医源性肝动脉夹层，夹层均是在TACE术中选择性插管过程中由0.035英寸导丝损伤血管所致。12例夹层中，8例发生于肝固有动脉起始处，该处血管与肝总动脉呈垂直转折；另4例夹层分别发生于肝右动脉及肝总动脉，夹层发生处血管转折角较大或迂曲。有研究认为，TACE治疗中导管末端与内膜接触是靶血管早、中期发生狭窄、闭塞常见的重要因素［5］；另外，导管末端由于弹性记忆向上翘起导致端孔与血管内膜接触，在灌注药物时容易刺激血管内膜［3］；造影时不合适的造影参数也容易引起血管痉挛。通常在直径较小血管微导管造影时，如果压力较大、流速过快、流量过大而导管嵌合血管较紧密，容易引起血管撕裂，但本组病例均为导管导丝推进过程中引起夹层。结合本组病例分析，其可能的发生原因有：①导管头端距转折血管较近，或者导管头端顶住血管内壁，导丝头从导管出来后易直接刺入血管壁，损伤血管引起夹层等并发症。②在血管转折处导丝需要转折，相对难以通过，导管及导丝需多次递送，容易损伤血管内膜。③操作者经验不足，无技巧暴力操作。④患者血管条件欠佳。

3.2 TACE术中医源性肝动脉夹层介入处理

TACE术中发生肝动脉夹层时进导管及导丝会感觉有阻力，患者同时可能出现上腹部或肝区疼痛等不适症状，推注对比剂“冒烟”有逆流或滞留现象，真腔受压狭窄或完全不显示。一旦“冒烟”发现夹层，通常应先后撤导管至血管走行较平缓部位，对于夹层较小、真腔受压狭窄的患者，普通0.035英寸导丝较易通过真腔，可继续行TACE治疗。对于夹层较严重、范围较大、真腔狭窄严重或完全不显示的患者，0.035英寸导丝通过有困难时，可使用3 F微导管导丝超选过真腔而完成血管内介入治疗；但通常需要多次反复尝试，操作时要注意动作轻柔，避免夹层扩大化，并逐步推进，通过不断“冒烟”确定每一步都是在真腔内。本组中10例患者使用3 F微导管导丝及1例使用0.035英寸导丝通过真腔到达肝动脉靶部位，成功完成TACE，1例患者上述2种导丝均无法通过，最后行TAI，术后结合局部PEI治疗。陈光斌等［3］对肝动脉夹层的处理是立即后撤导管，注入肝素盐水，然后用微导管导丝超选过真腔，再行TACE，微导管导丝不能超选过的，行TAI治疗。

3.3 TACE术中医源性肝动脉夹层转归

血管夹层通常是一类严重的急性疾病，无论是主动脉夹层，还是肠系膜上动脉、腹腔干动脉夹层动脉瘤等内脏动脉瘤，破裂出血和影响其他重要脏器血供都是最严重的后果。肝癌TACE合并医源性肝动脉夹层虽然给介入治疗造成了困难，影响了患者的治疗效果，但是这种夹层似乎不会破裂出血或导致脏器缺血，一般无需特殊处理。本组行下次血管内介入治疗的10例肝动脉夹层患者，在TACE致夹层后25～74 d复查肝动脉造影，发现肝动脉夹层未破裂、范围未增大，且较前有明显好转，其中2例夹层未再显示。黄兆栋等［4］报道1例医源性肝动脉夹层，2周后行肝动脉造影，发现夹层消失。所以，我们认为TACE合并的医源性肝动脉夹层转归较好，分析可能的原因有：①肝动脉夹层出现后，Glisson鞘内结构及肝实质包裹都限制了夹层继续向血管外侧和远侧发展，同时假腔内会逐渐形成血栓并机化，使假腔逐渐缩小，真腔增大，从而使夹层逐渐稳定或消失。②肝动脉之间、肝内外动脉之间存在大量潜在吻合［5］，肝动脉出现夹层通常并不会影响远侧肝实质血供，而且还有门静脉系统供血，所以肝脏不会因为肝动脉夹层而发生缺血；同时，潜在吻合血管的开放也减少流往夹层血管的血流，降低夹层假腔内的压力，避免假腔的进一步扩大和破裂。③这类医源性夹层通常由导丝操作损伤血管内膜引起，内膜破口通常较小，随着内膜的逐渐修复，夹层假腔有可能完全封闭。

3.4 医源性肝动脉夹层的不良后果及预防措施

虽然肝癌TACE合并肝动脉夹层无需针对夹层做特别处理，但夹层会影响导管及导丝通过，一旦导管及导丝无法通过，则无法行TACE，只能行TAI，在一定程度上影响肝癌患者的疗效和预后。本组1例患者导丝无法通过，最后只能行TAI，为提高其治疗效果，术后第5天补充PEI治疗，但其总体疗效依然会降低。对于最终通过夹层部位完成TACE治疗的病例，在其下次介入治疗时，虽然夹层有缩小甚至消失，但往往还是需要利用微导管技术完成TACE，有些夹层血管也可能无法通过，这显然增加了患者手术费用和手术难度。

为减少或避免肝动脉夹层的发生，可考虑采取以下措施：①操作要熟练及轻柔，通过前期造影和参考像充分了解血管走行和分布，当进导管及导丝有阻力时，不能强行进导管及导丝，应后退“冒烟”观察。②若在进导管及导丝过程中，患者诉有肝区疼痛症状，应立即停止操作，推注对比剂证实有无夹层发生。③前进导丝时，导管头端与走行迂曲、转折的血管应有一定的距离，防止导丝出头后直接刺入转折血管。④对于血管有多处迂曲或转折角较大的患者，可以使用微导管。

综上所述，肝癌TACE中医源性肝动脉夹层多发生于血管走行迂曲、转折角度垂直的部位，其发生主要与操作者经验、肝动脉走行迂曲等因素有关。其主要不良后果为影响TACE顺利完成，从而影响肝癌患者的疗效及预后。

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［5］李继军，尚建强，董超.肝癌重复介入治疗致靶血管损伤原因分析［J］.中国中西医结合影像学杂志，2003，1：136-139.

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