温肾化痰方治疗高血压肾病所致早期慢性肾衰32例

王文清　王宪赟　王怡

高血压肾病是原发性高血压常见的并发症之一，也是临床上的常见病、多发病。1999年中国血透患者原发病中，高血压肾病排第3位[1]，占老年人慢性肾功能不全发病原因的第1位[2]。以往认为，高血压的长期发展大多导致心、脑并发症，而肾脏症状的出现相当缓慢；近年来的研究表明，高血压病初期即发生肾动脉痉挛，使血流量降低，继而出现蛋白尿、镜下血尿、肾功能异常，最终导致终末期肾病(end stage renal disease， ESRD)，上海地区每年因终末期肾病新进入透析的人口高达155个/百万个，其中高血压引起的ESRD占28%[3]，且患者人数呈逐年增多的趋势。西医对于本病只能一般饮食治疗、控制血压及改善肾脏微循环的治疗，而岳阳中西医结合医院肾内科根据全国名老中医彭培初教授治疗经验及前期的临床初步观察[4-6]，充分发挥中医药治疗本病的优势和特长，予自拟温肾化痰方治疗本病，取得较为满意的临床疗效，现将研究结果报告如下。

1　对象与方法

1.1　一般资料

32例观察对象均来源于2009年7月至2011年6月上海中医药大学附属岳阳医院肾内科门诊或住院患者。其中男性23例(占71.88%)，女性9例(占29.03%)；年龄 52～85岁，平均(71.71±8.47)岁；病程10天至20年，平均(4.99±4.97)年；治疗时间0.5～3.0年，平均(1.22±0.76)年(说明：本研究是从2009年7月起收集病例，由于每位患者治疗起点时间不同导致患者截止至2011年6月，其治疗的疗程有长短差异，故有本文不同治疗时间的疗效分析)。

1.2　纳入标准

(1)符合高血压肾病诊断标准[7]。(2)符合国际公认的K/DOQI指南慢性肾脏病5个分期中慢性肾脏病2～3期患者[8]。(3)符合慢性肾功能衰竭中医诊断标准的脾肾气虚型、脾肾阳虚型的患者[9]。(4)感染、酸中毒、电解质、高血压、糖尿病、泌尿道感染等得到有效控制。(5)非肾脏替代疗法的患者。

1.3　排除标准

(1)不符合纳入标准者。(2)急性肾功能衰竭者。(3)慢性肾炎、糖尿病肾病、慢性肾盂肾炎、多囊肾病等其他原发病所致的慢性肾脏病。(4)妊娠或哺乳期妇女。(5)合并有心、脑、肝和造血系统等严重原发性疾病，过敏体质或对多种药物过敏者。(6)已行血液透析、腹膜透析或肾移植术者。

1.4　治疗方法

西医基础治疗：低蛋白饮食(0.8 g·kg-1·d-1)、控制高血压(包括血管紧张素转换酶抑制药或血管紧张素II受体阻滞剂、钙离子拮抗剂类等药物)、感染、酸中毒及电解质紊乱。

中药治疗：予温肾化痰方加味治疗。温肾化痰方组成：附片9 g、肉桂6 g、天麻9 g、黄连6 g、黄芩9 g、制大黄30 g、三棱30 g、莪术30 g。每日一剂，水煎服，早晚分服。三个月为一疗程，治疗观察2个疗程以上。

1.5　观察指标

观察治疗前后肾功能血肌酐(Serum Creatinine，Scr)及肾小球滤过率(Glomerular Filtration Rate ，GFR)的变化、终点事件(血透、腹透、肾移植、死亡)、血肌酐翻倍时间。

1.6　疗效判定标准[9]

(1)显效：临床症状积分减少≥60%；肾小球滤过率增加≥20%；肌酐降低≥20%。(2)有效：临床症状积分减少≥30%；肾小球滤过率增加≥10%；肌酐降低≥10%。(3)稳定：临床症状有所改善，积分减少<30%；肾小球滤过率无降低，或增加<10%；肌酐无增加，或降低<10%。(4)无效：临床症状无改善或加重；肾小球滤过率降低；肌酐增加。

1.7　统计学方法

应用SPSS 18.0统计软件包建立数据库并进行统计处理。Scr和GFR为计量资料，以表示，应用t检验比较治疗前与治疗后的Scr和GFR。

2　结果

2.1　温肾化痰方治疗高血压肾病6月疗效

32例患者治疗6个月后，显效10例，有效8例，稳定10例，无效4例，总有效率87.5%。6个月中无患者血肌酐翻倍及进入终点事件。和治疗前相比，血肌酐下降显著，肾小球滤过率上升显著，见表1。

表1　温肾化痰方治疗患者6月前后肾功能比较

注：与治疗前相比，aP<0.01。

2.2　温肾化痰方治疗治疗满12月、18月患者的疗效分析

对32例患者中治疗超过12月的19例患者做进一步统计：无患者血肌酐翻倍及进入终点事件；19例患者治疗12月后，血肌酐有下降趋势，但差异无统计学意义(P>0.05)，肾小球滤过率上升显著(P<0.01)。见表2。

表2　温肾化痰方治疗患者12月前后肾功能比较

注：与治疗前相比，aP<0.05。与治疗前相比，bP<0.01。

对32例患者中治疗超过18月的14例患者做近一步统计：无患者血肌酐翻倍及进入终点事件；肾小球滤过率治疗12月与治疗前相比时上升明显(P<0.05)；治疗18月后，同治疗前相比血肌酐，差异无统计学意义(P>0.05)，肾功能平稳无恶化。见表3。

表3　温肾化痰方治疗患者18月前后肾功能比较

注:与治疗前相比，bP<0.05。

3　讨论

高血压肾病归属中医的“眩晕”、“头痛”、“水肿”等范畴。高血压发展至肾损害时，病程较长，久病脾气虚弱，无以运化水谷精微，不能充养肾脏而加重肾元亏；加之久病入络，肾络瘀阻，加重肾元亏虚。高血压性肾病后期，脾肾衰败，肾气即为元阴元阳，肾虚开阖不利，水湿停聚，聚而为痰，而命门火衰，不能温运脾阳，水谷精微化失其正，聚而为痰。因此，“痰湿”为高血压肾病后期的重要病理产物。

彭培初教授的温肾化痰方，由温补肾阳之附子、肉桂，清热化痰之黄芩、黄连、天麻，佐以制大黄清腑泻浊活血，三棱、莪术活血化瘀，具有温补肾阳、化痰祛瘀、清热泻浊的作用。现代药理显示，肉桂、附子能扩张血管，改善血液循环，有效扩张肾小球入球及出球小动脉，从而改善肾小球缺血性损害[10]。因此高血压肾病是由于肾血流量下降、长期肾组织缺血所引起的慢性肾衰，用附子、肉桂比较适宜[11]。半夏、天麻取其半夏白术天麻汤之方意，有燥湿化痰、平肝熄风之功，半夏燥湿化痰、降逆和胃，为治痰要药，天麻平肝潜阳、以熄肝风，二药风痰并治。《金匮要略》云“病痰饮者当以温药和之”，肉桂、附子温阳之品亦用来温化痰湿之邪。活血药物具有加快血液流动，改善血流动力学作用[12]；黄芩清热化痰，可减少尿蛋白的排出、提高肾脏排泄代谢产物的能力，从而起到保护肾功能的作用[13]。

本研究结果显示，温肾化痰方治疗高血压肾病早期32例患者两个疗程(6个月)后，可显著降低患者的血肌酐水平，提高其肾小球滤过率，说明温肾化痰方可改善本病患者的肾功能。另外，课题组对部分患者进行远期疗效观察，本方能延缓治疗超过12个月及18个月的患者的肾功能的进展。但由于时间、经费等条件的限制，本研究采用自身对照进行分析，缺乏随机、对照、双盲的研究原则，以后还将在此研究的基础上，扩大样本量作进一步长期跟踪随访，并进行随机对照研究，以期更客观的评价和分析、改进。

[1]中华医学会肾脏病分会透析移植登记工作组. 1999 年度全国透析移植登记报告[J].中华肾脏病杂志,2001,17(2):77.

[2]王海燕.肾脏病学[M].北京:人民卫生出版,1996:1663.

[3]江伟,唐沙玲.高血压肾病的中医临床与实验研究[J].华夏医学,2008,21(1):208-210.

[4]王怡,胡维华.200例慢性肾功能衰竭患者中医证型特点及相关因素分析[J].山东中医杂志,2008,27(1):9-11.

[5]王怡.彭培初教授应用温肾化痰方验案3则[J].新中医,2005;37(9):78-79,15.

[6]戴芹,王怡,曲晓璐.从痰瘀论治慢性肾功能不全的临床研究[J].中国中西医结合杂志,2007;27(6):495-497.

[7]中华医学会.临床诊疗指南.肾脏病学分册[M].北京:人民卫生出版社,2011:101.

[8]王海燕.内科学[M].北京:北京大学医学出版社,2005:956-957.

[9]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则(试行)[M].北京:中国医药科技出版社,2002:167.

[10]焦淑芳,喻红.温阳通腑降浊法治疗慢性肾衰竭阳虚浊毒证疗效观察[J].湖南中医学院学报,2001,21(2):51-52.

[11]岑洁,王怡.温补肾阳法治疗慢性肾衰竭——肉桂、附子和仙灵脾的应用比较[J].上海中医药杂志,2007,41(12):20-22.

[12]杨霓芝,包昆,王立新,等.通脉口服液对慢性肾炎气虚血瘀证大鼠模型的药效学研究[J].广州中医药大学学报,2000,17(4):332-336.

[13]苏宁,罗荣敬,苏杭.黄芩苷对糖尿病肾病大鼠肾功能及其抗氧化应激作用的研究[J].中药新药与临床药理,2007,18(5):341-344.