白术芪蓉汤治疗脾肾两虚型老年功能性便秘44例

刘永　刘群　来要良　白亦冰

慢性便秘主要表现为排便次数减少，排便困难或排便不尽感，粪便干结坚硬，其中无明显器质性病变而以功能性改变为特征的排便障碍称为慢性功能性便秘(functional constipation，FC)。FC是老年人常见疾病之一。方秀才等[1]报道，60岁以上人群慢性功能性便秘的患病率为7.3%～20.39%。FC不仅严重影响了老年人的生活质量，且与老年性痴呆、大肠癌及心脑血管突发事件的发生发展相关。因此，近年来，老年功能性便秘越来越受到重视。笔者给予老年功能性便秘脾肾两虚型患者使用自拟方白术芪蓉汤治疗，并与枸橼酸莫沙必利片进行比较，结果显示白术芪蓉汤取得较好疗效，现报告如下。

1　对象与方法

1.1对象

选择2011年1月至2012年6月在北京市宣武中医医院门诊及住院的老年功能性便秘患者，共计87例。根据EXCEL表生成随机数字法分成2组。其中，中药治疗组44例，男性23例，女性21例；平均年龄(67.50±4.23)岁；平均体重(54.77±10.93)kg；平均病程(6.57±2.16)年。西药对照组43例，男性20例，女性23例；平均年龄(66.79±4.45)岁；平均体重(55.0±10.33)kg；平均病程(6.46±2.28)年。两组在性别、年龄、体重、病程、病情严重程度等方面均无统计学差异。

1.2病例选择标准

1.2.1西医诊断标准参照2006年5月“功能性便秘”罗马Ⅲ标准[2]。具体如下：(1)诊断之前症状出现至少已有6个月，且近3个月符合以下两个或两个以上症状：①至少25%的排便感到费力，②至少25%的排便为干球状便或硬便，③至少25%的排便有不尽感，④至少25%的排便有肛门直肠梗阻感或阻塞感，⑤至少25%的排便需要手法帮助(如手指帮助排便，盆底支持)，⑥排便次数﹤3次/周；(2)在不使用泻药时很少出现稀便；(3)没有足够证据诊断肠易激综合征。

1.2.2中医辨证标准参照中华中医药学会脾胃病分会编著的《慢性便秘中医诊疗共识意见》[3]及《中药新药治疗便秘临床研究指导原则》[4]研究制定。具备如下主症中一项及次症中两项即可确认脾肾两虚证辨证。主症：(1)大便秘结，排出困难；(2)大便干或不干，临厕无力努挣。次症：(1)倦怠乏力；(2)神疲懒言；(3)腰膝酸软；(4)夜尿频多；(5)身寒怕冷；(6)舌质淡，舌体胖大，边有齿痕，苔白润，脉沉细。

1.2.3纳入标准(1)符合中西医诊断标准；(2)年龄60～75岁；(3)入组前2周停用一切与便秘治疗相关的药物；(4)自愿作为受试对象，并签署知情同意书。符合以上各条纳入本研究。

1.2.4排除标准(1)经肠镜等检查证实由直肠、结肠器质性病变肠道狭窄引起者；(2)原发或继发性心脑血管、肺、肾、肝、内分泌、神经和血液系统疾病者；(3)有显著精神障碍者；(4)对本研究所用药物成分过敏者；(5)具有降低入组可能性或使入组复杂化的其他情况，如工作、生活不固定，难以配合治疗和随访者。具有以上一条者排除。

1.3治疗方法

中药治疗组：白术芪蓉汤由生白术60 g、生黄芪15 g、肉苁蓉30 g、郁李仁20 g组成。水煎两次，取药液300 ml，早晚两次空腹温服。每天1剂。

西药对照组：枸橼酸莫沙必利片(商品名：快力，鲁南制药有限公司，批号：090315)，每次10 mg，每天3次，餐前半小时服用。

连续治疗4周为1个疗程。治疗期间，嘱患者养成良好的排便习惯，坚持定时排便；增加饮水量及膳食纤维的摄取，忌辛辣刺激性食物；调整心态，保持乐观态度。治疗期间患者停用其他一切通便药物。

1.4观察项目

疗程4周后停药，第8、12周随访，第0、1、2、3、4、8、12周进行症状观察，填写观察表。

1.4.1主要症状评分通过便秘症状评分来量化便秘的程度。具体评分如下。

排便次数：根据患者日志卡，记录每周排便次数。排便次数每周多于3次计0分；每周2次计1分；每周1次计2分；每周少于1次计3分。

排便时间：根据患者日志卡，记录每次排便时间。排便时间以分钟为单位，小于10分钟计0分；11～20分钟计1分；21～30分钟计2分；大于30分钟计3分。

排便费力程度：0级为无；1级为轻度不畅；2级为十分不畅，但可自行排出；3级为需要手法帮助或外用药物方能排出。以上0～3级分别计为0～3分。

排便不尽感：0级为无；1级为偶有排便不尽感；2级为常有排便不尽感；3级为几乎总有排便不尽感。以上0～3级分别计为0～3分。

排便阻塞感：0级为无；1级为偶有排便阻塞感；2级为常有排便阻塞感；3级为几乎总有排便阻塞感。以上0～3级分别计为0～3分。

大便性状问卷：根据国际Bristol大便性状分型标准[5]：1型为分散的硬块，似坚果；2型为腊肠状，但成块；3型为腊肠状，但是表面有裂纹；4型似腊肠或蛇，光滑柔软；5型为软团，边缘清楚；6型为绒状物，边缘不清，糊状便；7型为水样，无固状物。其中4、5型为正常，计为0分；1～3型为便秘，1型计3分，2型计2分，3型计1分。

1.4.2中医证候评分主要观察以下证候，即临厕无力努挣、倦怠乏力、神疲懒言、腰膝酸软、身寒怕冷、夜尿频多。以患者自体感觉、研究者临床观察的程度评定，分别是1级“无”，2级“轻度”，3级“中度”，4级“重度”，并给予0～3分评分。

1.4.3总体疗效评价参照有关文献[3]拟定便秘总体疗效标准。(1)痊愈：大便正常，或恢复至病前水平，其他症状全部消失，疗效指数≥75%；(2)显效：便秘明显改善，间隔时间及便质接近正常；或大便稍干而排便间隔在48小时以内，其他症状大部分消失，疗效指数≥50%；(3)有效：排便间隔时间缩短1天，或便质干结改善，其他症状均有好转，疗效指数≥30%；(4)无效：便秘及其它症状均无改善，疗效指数减少不足30%。疗效指数=治疗前后积分之差/治疗前积分×100%。

1.4.4复发评定在第8,12周进行患者疾病复发评价率评价，根据复发指数量化评价患者疾病复发情况。(复发指数=停药后与治疗结束时主要症状积分之差/停药后主要症状积分×100%，症状积分包括便秘症状积分加上中医证候积分)(1)严重复发：复发指数≥75%；(2)一般复发：复发指数≥50%；(3)轻度复发：复发指数≥30%；(4)无复发：复发指数<30%。

1.4.5安全性评估安全性评估指标包括血细胞分析、尿液分析、便常规、肝肾功能、心电图等实验室检查，以及不良事件如腹痛、腹泻、恶心、呕吐等，随时记录。

1.5统计处理

2　结果

2.1便秘症状评分

经过t检验，治疗前两组患者便秘症状评分无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。治疗4周后，两组患者以上症状均较治疗前改善，经t检验P<0.05，差异有统计学意义。并且，中药治疗组对排便费力程度、排便阻塞感及大便性状的改善优于西药对照组，经t检验P<0.05，差异有统计学意义。见表1。

2.2两组治疗前后中医主要症状评分

比较经过t检验，治疗前两组中医证候评分无统计学差异(P>0.05)。治疗4周后，除夜尿频多改善不明显外，中药治疗组其他症状均较治疗前改善，差异有统计学意义(P<0.05)。西药对照组临厕无力努挣、神疲懒言改善明显，其它症状改善则不明显。中药治疗组临厕无力努挣、倦怠乏力、神疲懒言、腰膝酸软及身寒怕冷等改善优于西药对照组，具有统计学差异(P<0.05)。见表2。

2.3总体疗效分析

治疗4周后，比较两组脾肾两虚型老年功能性便秘患者综合疗效，中药治疗组综合疗效(总有效率81.8%)优于西药对照组(总有效率76.7%)，经χ2检验，两组间差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3　两组脾肾两虚型老年功能性便秘患者总体疗效比较

2.4两组停药4、8周后复发情况比较

治疗4周后停药，在停药4周后、8周后两次随访患者复发情况。停药4周后中药治疗组总复发率22.7%，西药对照组总复发率34.9%，经χ2检验，两组停药4周后复发率的差异具有统计学意义(P<0.05)。停药8周后，中药治疗组总复发率40.9%，西药对照组总复发率60.5%，经χ2检验，两组停药8周后复发率有差异统计学意义(P<0.01)。见表4。

表1　脾肾两虚型老年功能性便秘患者治疗第0、4周便秘症状评分比较

注：与西药对照组比较，aP<0.05

表2　脾肾两虚型老年功能性便秘患者治疗前后中医主要症状评分比较

注：与西药对照组比较，aP<0.05

表4　两组脾肾两虚型老年功能性便秘患者停药后复发率比较

2.5不良反应

两组患者治疗前后血、尿、便常规，肝、肾功能及心电图未见异常变化。服药期间两组患者均无不良反应发生。

3　讨论

老年功能性便秘是一组多人群发病、多因素存在，以大便排出困难、排便不适感及排便时间延长为主诉的症状群。老年患者体质本虚，且往往有服用泻火通便药的习惯，虽能立竿见影，但久服则气血愈耗、正气愈伤，便秘更加严重[6]。临床所见患者大便虽有燥结者，但多头干后稀，或不干难解，没有便意，且多有疲乏无力、腰膝酸软、头晕耳鸣、舌质淡、脉沉细等症。因此，我们认为脾气亏虚，肾元不足，先后天之本俱损是老年功能性便秘的基本病机。脾虚则运化失常，大肠传导无力，气机阻滞。“大便秘结，肾病也”，肾虚包括精气虚和精血虚。肾气虚则气化无力，开合失常；肾精亏耗则肠津涩少，均可致大便难行。笔者根据其脾肾两虚的病机特点，以补益脾肾、润肠通便为治疗大法。生白术味苦、甘，性温，归脾、胃经。《本草汇言》曰“白术，乃扶植脾胃，散湿除痹，消食除痞之要药。”生黄芪味甘、微温，擅长补益中气。重用白术、黄芪，益气健脾，恢复脾脏的运化功能，使清气升、浊气降，糟粕下输，此为治本。白术一药两用，还能生津液，起濡润作用，使腑道津液常润，粪质不燥，既补又通[7]。肉从蓉味甘、咸，性温，具有补而不峻、滋而不腻、温而不燥的特点，补肾气调五脏，润肠通便。郁李仁性降下气，甘苦而润，“专治大肠气滞，燥涩不通”。诸药合用，相辅相成，使脾肾得补，肠燥得润，气滞得畅。现代医学证明，大剂量的生白术水煎剂可以更明显的促进动物小肠推进功能[8]。肉从蓉中的半乳糖具有良好的通便作用，其是一种性能良好的水溶性膳食纤维，有较好的持水力且易被肠道内有益菌群选择性利用，降低肠道内环境的pH值，抑制腐败菌的生长，刺激肠粘膜，促进粪便容积增加及肠蠕动，从而加快粪便的排出速度[9]。以黄芪、白术为主的方药能够有效的缓解老年脾肾阳虚型功能性便秘患者的临床症状,提高患者生活质量[10]。本研究结果显示，补益脾肾法治疗老年功能性便秘4周后，在综合疗效、西医便秘症状等层面，如排便费力程度、阻塞感、排便性状等的改善中，中药治疗组优于西药对照组。除夜尿频多与西药对照组比较无差异外，其余中医证候的改善均较西药对照组显著，这可能与疗程较短有一定关系。远期疗效上，中药治疗组的复发情况亦明显少于西药对照组。

总之，白术芪蓉汤契合老年功能性便秘的病机，体现了本病的治疗大法，验之临床，疗效确切，不良反应少，有很好的临床推广价值。

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