刀伤致上矢状窦及横窦损伤1例报告

岑 明，蒋福刚，冯子民，李普阳

临床资料

1 一般资料 患者男性，51岁。被人用砍柴刀砍伤头部(顶部及左枕部)，伤后无意识障碍，伤口活动性出血，出血量较大，具体量不详。入院前左枕部砍刀仍未取出，伤后予伤口包扎，考虑病情重，接入我院急诊科，患者神志清楚，但感口渴、乏力，未进食，大小便未解。入科查体:体温36℃，脉搏106次/min，呼吸22次/min，血压101/56mmHg。甲床及眼睑稍苍白，神志清醒，提问回答，四肢活动可，头面部可见大量血迹;顶部有一长约12cm伤口，渗血明显，靠近中线并深达颅骨，颅骨上可见纵形颅骨凹陷(图1);左枕部另有一约3.5cm伤口，砍刀弯头部固定其内，大部分外露，少量渗血(图2)。患者双侧眼睑无瘀血青紫，眼球活动未见明显障碍;两侧瞳孔等大，直径3.5mm，对光反射灵敏;口鼻腔及外耳道内无异常分泌物，颈部活动受限;胸廓及心肺、腹部未见异常，四肢无畸形，各关节活动无明显受限;四肢肢体肌力、肌张力检查欠配合，肌腱反射正常;全身皮肤痛觉反应敏感，腹壁反射正常。双侧踝阵挛征阴性、霍夫曼氏征阴性、巴彬斯基征阴性。眼底检查不配合。头颅正侧位片示:因患者欠配合照片显示欠佳，头颅顶部可见线状低密度影，边缘清楚，周围软组织稍肿胀。头颅左枕部区域可见金属异物影，其前端部分嵌入颅内，余颅骨未见明显骨质破坏及骨折征象。诊断:(1)头颅顶部多发线性骨折;(2)头颅左枕部异物存留(急诊报告)。由于头部砍刀过长，无法行头颅CT检查。

图1 伤后面部情况

图2 伤后颈部情况

2 治疗 急诊予完善头颅正侧位片、心电图检查、备血等各项术前准备，入科后紧急予以建立深静脉通道，快速补液，直接送手术室行手术治疗。麻醉成功后，先处理枕部伤口:延长枕部切口，跨横窦上下，暴露砍刀嵌入颅骨位置，沿其周围铣开颅骨后，带骨瓣取下砍刀;骨窗下可见大量静脉血涌出，立即用棉片压迫，窦两侧行硬脑膜悬吊止血，窦壁小破口先用明胶海绵压迫，并用肌肉覆盖，生物胶黏贴固定;观察无活动出血，仔细冲洗伤口后，严密缝合。额顶部伤口处理:沿颅骨凹陷处两侧去除骨瓣，中间留骨桥，在窦两侧行硬脑膜悬吊止血;反复冲洗伤口并缝合;术后复查头颅CT，未见继发性出血;经治疗后痊愈出院。

讨 论

1 院前急救 早期伤口处理，加压包扎;早期建立静脉通道，及时补液、输血、纠正休克症状，维持生命体征;完善检查，明确具体受伤部位及颅内情况，条件允许可行数字减影造影(DSA)。经验教训:术前应行CT检查，做检查时可提前将砍柴刀进行切割，方便检查，但CT图像仍有金属尾影影响可能，影响图片效果;尽可能完善相关检查，防止漏诊。

2 手术方案选择 优先处理可能大出血的部位，先行棉片填塞压迫止血，周边硬脑膜悬吊止血，后用包有止血棉的明胶海绵覆盖裂口，并利用生物胶将肌肉组织覆盖固定于裂口上;针对较大的裂口，则可应用筋膜覆盖或硬脑膜翻转覆盖缝合，均可取得良好效果;应根据出血情况输血、输液，保持血压稳定。

3 术后定期复查 监测凝血功能、血象、血生化等;防止失血过多，导致弥散性血管内凝血(DIC);蛋白低，营养差，伤口不愈合可能;同时外伤性窦损伤，极易合并静脉窦血栓形成，动态监测颅内压;针对可疑病例，行磁共振脑静脉窦血管成像(MRV)检查，必要时行DSA检查。