胃肠道间质瘤的MSCT诊断

银小辉，陈玲军，邬小平，李 至，高燕军，宁文德，杨军乐

（1.西安交通大学医学院附属西安市中心医院放射科，陕西 西安710003；2.长安医院放射科，陕西 西安710016；3.解放军总医院放射科，北京100853）

胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tu mors，GIST）以往多归为消化道平滑肌瘤、肉瘤或神经源性肿瘤等。近年来证实GIST是一类独立的来源于胃肠道原始间叶组织的非定向分化的肿瘤，是胃肠道最常见的一种独特的间叶肿瘤［1－2］。现回顾性分析2010年1月～2011年9月的46例经手术及病理证实GIST的MSCT资料，通过与手术病理对照，探讨其CT表现特征，旨在提高其诊断及良恶性鉴别诊断水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集解放军总医院46例GIST患者，其中男21例，女25例；年龄23～81岁，平均54.6岁。主要临床表现为进食后饱胀不适3例，腹痛腹部肿块6例，腹痛腹胀11例，黑便伴乏力10例，消瘦2例，血便1例，小便发黄、腹痛发热2例，体检时发现发腹部包块11例。病程2 d～3年。

1.2 仪器与方法 46例均行CT平扫及增强扫描。采用Si mens So mato m 64层CT机，检查前禁食12 h，检查前1 h口服1%～2%浓度含碘对比剂或饮用水500～1 000 ml。扫描范围：自膈上5 c m至耻骨联合平面。扫描参数：120 k V，280 mA，0.8 s／360°，层厚5 mm，层距5 mm，平扫及增强扫描均行层厚1.5 mm，间隔1.5 mm重建。增强扫描通过上肢肘静脉，以3.5 ml／s的流率团注含碘对比剂（碘普胺，300 mgI／ml）90～95 ml，常规增强双期扫描，首期扫描在对比剂注射后25 s开始，静脉期扫描在60～65 s开始。MPR观察病变与周围组织的关系。

1.3 CT图像分析 由3名8年以上CT诊断经验的影像医师分析病变的CT表现，包括病变的部位、大小、密度、边缘、与相邻器官或结构的关系以及转移表现，并结合临床表现分析。

2 结果

2.1 GIST的分布、大小 肿瘤位于食管1例，胃部15例，十二指肠12例，空回肠11例，结肠3例，直肠1例，肠系膜内3例。46例中恶性肿瘤28例，交界性3例，良性15例。肿瘤大小2.0 c m×1.7 c m×1.5 c m～30.1 c m×24.3 c m×10.7 c m；肿块直径≥6 c m的26例（良性5例，交界性3例，恶性18例），＜5 c m的20例（良性10例，恶性10例）。

2.2 肿瘤的位置、密度、强化改变等，见表1。

表1 胃肠道间质瘤的CT表现（n＝46）

2.3 肿块边界与邻近结构关系 肿瘤边界清楚或不清楚，术前正确定位42例，病变最大径线2.5～7 c m，平均4.6 c m。边界不清，术前定位诊断不明确或定位错误3例，病变最大径线2.0～30.1 c m，平均14.6 c m。肝脏转移4例，左侧肾上腺转移1例，胃周淋巴结转移2例。大量腹水形成4例。

2.4 术前诊断 本组46例中43例术前诊断正确，2例诊断错误，1例诊断不明确，1例来源不确定。4例中肿瘤大小为3.0～18.1 c m，位置分别为胃窦部1例，空肠1例，十二指肠1例，直肠1例。2例诊断错误，分别诊断为肝脏左叶囊腺瘤、空肠癌。1例诊断不确定，诊断为间质瘤不除外胰头部胰岛细胞瘤。1例来源不确定，诊断为盆腔恶性肿瘤。

3 讨论

3.1 GIST的病理诊断及特征 GIST是胃肠道最常见的非上皮性肿瘤，发病率有逐年上升趋势［3］，起源于胃肠道管壁的间充质细胞，是间充质细胞在向不同组织的不同时期分化演变过程中，经变异所形成的肿瘤［3］。GIST组织学上富于梭形细胞和上皮样细胞，呈束状或弥漫性排列，为胃肠道最常见的间叶源性肿瘤［4］。其诊断主要依靠免疫组织化学标记，免疫抗体 CD117及 CD34的阳性表达［5－6］。

3.2 GIST的临床特点 GIST多见于中老年人，平均发病年龄54.5岁。GIST的常见症状包括中上腹部不适和腹部肿块、便血、腹痛等，临床症状与肿瘤的大小、发生部位、肿物与肠壁的关系以及肿物良恶性有关，肿瘤较小时常无症状，往往在体检或其他手术时无意中发现［7］。本组主要临床表现与文献报道相似。GIST最常发生于胃（60%～70%），其次为小肠（20%～30%）、结直肠（5%）及食管（＜5%）［8－9］，还可发生于网膜、肠系膜及腹膜后等位置［10］。本组食管占2.2%（1／46），胃占32.6%（15／46），小肠占50.0%（23／46），结直肠占8.7%（4／46），肠系膜占6.5%（3／46），胃部间质瘤所占比例低于文献［9］报道，小肠、结直肠间质瘤所占比例高于文献［9］报道，可能与样本量较少有关。

3.3 GIST的MSCT表现及特点 根据瘤体与胃肠道管壁的关系，GIST可分为4型：①黏膜下型，肿瘤从黏膜下向腔内生长突出，与管壁有蒂相连，本组4例；②肌壁间型，肿瘤同时向腔内外生长突出，本组7例；③浆膜下型，肿瘤从浆膜下向壁外生长突出，与管壁基底有蒂相连，本组32例；④胃肠道外型，肿瘤起源于胃肠道管壁以外的腹内其他部位，本组3例。GIST通常发生于肌层，向腔内或腔外生长，少数混合性生长，文献［11］报道45%～86%的GIST为腔外生长方式，小肠较胃更常见，外生性生长提示GIST的可能性。本组7例肌壁间间质瘤侵犯浆膜层（见图1）或膜下层（见图2），表现为腔内、外肿块，其中4例使黏膜隆起，引起继发性溃疡。32例浆膜下型间质瘤侵犯肌层，表现以腔外为主肿块（见图3）。3例胃肠道外型表现为肠系膜肿块。由于肿瘤大多向腔外生长，临床很少出现肠梗阻征象，本组未见此征象。

文献报道肿瘤大小在良恶性鉴别中有一定价值［12－13］，良性者直径多＜5 c m，恶性者多＞6 c m。本组直径＜5 c m的20例，良性10例占50%（10／20）；直径＞6 c m的26例，恶性18例占69.2%（18／26），交界性占11.5%（3／26），而且密度不均匀，形态上有分叶。病灶较小的GIST实质密度均匀，肿瘤进一步增大，尤其是恶性肿瘤中心多有不同程度坏死、囊变，少部分病灶内可见出血、钙化、气体影。本组4例出现钙化，3例肿瘤出血，3例肿瘤内含气，文献［14］报道大部分GIST瘤体内见片状坏死或囊变，且瘤灶越大，坏死相对较大较多，与本组表现相符。溃疡是肿瘤的恶性诊断征象，4例肿块内伴有溃疡（3例恶性，1例良性）；3例有坏死、出血（良性1例，恶性2例）；3例出现空洞伴积气（良性2例，交界性1例），这是由于肿瘤容易发生坏死，当肿瘤的黏膜溃疡破溃与胃肠相通时，气体积于其内；4例内见钙化灶（良性3例，恶性1例），能否把钙化作为恶性指标有待证实。

GIST肿瘤大多境界清晰、光整，即使肿块巨大，对周围浸润也比较轻，当肿块边界与邻近结构边界模糊时提示浸润。肿瘤侵及或与周围组织黏连是判断肿瘤恶性性质的指标之一［15］，本组间质瘤边缘脂肪间隙较模糊，与周围组织粘连，分界不清，其中恶性13例（13／28），交界性2例（2／3），良性3例（3／15）。与上述观点基本相符。

MSCT双期增强扫描结合MPR可清晰显示胃肠道管腔、管壁及其周围情况，较好地显示GIST的密度、大小、形态、生长方式、内部组织特点等，更有利于术前定位，本组42例术前准确定位，准确率91.3%；4例由于瘤体较大，未能准确定位。GIST为黏膜下富血供肿瘤，密度多不均匀，可见出血、坏死，囊变则不强化，而瘤灶实体部分强化，可出现边缘强化征象，部分肿瘤内可出现簇状肿瘤血管强化影［16］。本组大部分肿瘤实质部分呈中等至明显强化，动脉期强化程度＞21.8 HU，静脉期强化度略高于动脉期，多数密度与胃肠壁接近，4例动脉血管样明显强化，2例见条状粗大强化血管影，5例轻度强化，强化程度均＜20 HU。肿瘤的强化程度和方式无明显差异，难以鉴别其良恶性。

本组46例中42例术前诊断正确，2例诊断错误，1例诊断不肯定，1例来源不确定。2例诊断错误，其中1例位于空肠肌壁间，大小5.1 c m×4.2 c m×3.5 c m，中度不均匀强化，边界不清，有肝脏及肠系膜淋巴结转移，诊断为小肠癌，术后病理为高风险级别间质瘤；误诊原因为肿瘤位于黏膜层，呈环形生长，管壁常增厚、僵硬，多与邻近结构分界不清，出现肝脏、淋巴结转移。1例位于肝脏左叶和胃间，大小18.1 c m×16.4 c m×18.0 c m，中央明显囊变，轻度不均匀强化，最大径位于肝脏左叶，界限不清；误诊原因为肿瘤位于胃小弯浆膜下腔外生长，明显囊变。3.4 鉴别诊断 胃肠道间叶组织源性肿瘤大多为GIST，当发现与胃肠道关系密切的肿块时，应考虑GIST可能。应主要与胃肠道肿瘤、平滑肌类及神经源性肿瘤进行鉴别诊断。胃肠道肿瘤起源于黏膜，表现为黏膜破坏、消失，局限性不规则肿块，壁内龛影，壁增厚、僵硬，发生于小肠者可出现环形狭窄，与邻近组织界限不清，较易发生淋巴结转移；平滑肌类及神经源性肿瘤发病率远低于GIST，但CT表现与GIST相似，最终确诊需靠免疫组化和电子显微镜检查。

综上所述，GIST的MSCT表现具有一定特点，MSCT检查有助于GIST的定位以及观察肿瘤与周围组织结构关系情况，对肿瘤诊断及良恶性鉴别诊断有重要价值。

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图1 a～1c 胃小弯间质瘤：肌壁间型，侵犯膜下层 图1a CT平扫肿瘤呈类圆形等、低密度影，边界清晰 图1b 动脉期病灶实性部分明显强化，中央囊变区未见强化，邻近胃壁明显增厚强化 图1c 静脉期实性部分持续强化 图2a～2c 十二指肠壶腹间质瘤：膜下型 图2a CT平扫呈等、稍低密度影，边界欠清晰 图2b动脉期实性部分明显强化，其内见线形稍低密度影未见强化图2c 静脉期实性部分持续强化 图3a～3c 十二指肠降部间质瘤：浆膜下型 图3a CT平扫呈等密度影，边界尚清晰图3b 动脉期不均匀强化，周边强化明显