α干扰素在肝细胞癌治疗中的作用*

王鲁 赵一鸣 张宁 周嘉敏 王龙蓉 王苗 汤钊猷 樊嘉

（复旦大学肝癌研究所 复旦大学附属中山医院肝外科 癌变与侵袭原理教育部重点实验室 上海 200032）

肝细胞癌（以下简称肝癌）是最常见的恶性肿瘤之一，在世界范围内，其发病率排第7位，病死率排第3位[1]，目前对于肝癌的治疗，手术切除及肝脏移植可以达到根治的手段，但肝移植的开展因供体的稀缺而受到很大限制，而手术切除后所面临的最主要问题是复发和转移。如何减少肝癌术后的复发和转移，一直是肝癌研究领域的重点，也吸引了众多学者的研究热情，并取得了一些令人满意的成果。目前报道的有多种方法，作为一种简单、方便、价格相对较便宜的方法，皮下注射α干扰素的疗效得到肯定。本文就α干扰素在肝癌的治疗尤其是肝癌行手术治疗后应用综述如下。

1 对干扰素的基础认识

20世纪30年代，人们发现机体感染某种病毒后，会对另一种病毒产生干扰现象。但直到1957年，Isaacs等[2]利用鸡胚绒毛尿囊膜研究流感干扰现象时才了解到被病毒感染的细胞能产生一种因子，该因子作用于其他细胞会干扰感染病毒的复制，因而命名为干扰素(interferon，IFN)。干扰素是一类高活性多功能的糖蛋白，对干扰素基因核酸序列分析结果表明，它于5亿年前甚至更早即存在于生物细胞中，是生物体内一类古老的保护因子。自被发现以来，相关临床研究表明，干扰素对病毒性疾病和恶性肿瘤以及增强机体免疫调节能力有明显效果。

起初干扰素是按其与受体结合的原则，分为I型和Ⅱ型，后来发现I型干扰素按其与抗体结合的抗原性不同又可分为两类，故把I型干扰素又分为α，β两大类，将原来的Ⅱ型干扰素命名为γ，此后多年都把干扰素分为α，β，γ3大类，其中虽然有很多人声称发现了第4、第5类干扰素等，但均未得到国际干扰素和细胞因子研究学会(ISICR)的肯定，最后均被否定。直到近几年，干扰素的研究又有了十分重大的突破性进展。2003年新发现的IFN-λ加入干扰素家族，即IFNIII型，又可具体分为 IFN-λl、IFN-λ2 和 IFN-λ3[3]。

通过检测干扰素在先天免疫系统中发挥的关键作用，许多研究者已着手开始探索这些分子在人类疾病治疗免疫调节中的作用。特别是I型干扰素，可用于治疗肝炎、多发性硬化症和一系列的肿瘤，如恶性黑素素瘤、淋巴瘤、白血病、肝癌等。虽然II型干扰素通过其作用于T细胞和巨噬细胞，能够发挥显著的细胞免疫调节作用，但其治疗潜能有限，目前仅限于慢性肉芽肿性疾病，骨硬化病等方面的治疗。相关研究显示，呼吸系统疾病患者的气道细胞中IFN是缺乏的，目前正在进行的临床试验，探索IFN作为一种限制哮喘发作治疗手段的潜在可能性。II型IFN现在正在进行一项用于治疗慢性丙型肝炎病毒感染的临床试验，其早期结果是令人鼓舞的。因此IFN的治疗潜力是广泛认可的，但同时药效学、药代动力学和耐受性等方面特性限制了它的应用。近年来，有关IFN的最新研究进展使得临床医生可以充分发挥IFN的最大效用[4-5]。

2 干扰素在肝癌防治方面的基础研究

关于IFN在肝癌防治方面发挥的作用，有关学者也进行了深入的基础研究，Wang等[6]在肝癌裸鼠移植瘤模型上发现，IFN-α高剂量和长期的治疗可以剂量依赖性地抑制移植瘤的生长及肝癌切除术后的复发，IFN-α可以有效地降低肿瘤组织中新生血管密度，并能下调促血管生成相关因子，如VEGF及FGF的表达，从而发挥抗新生血管生成的作用而达到抑瘤目的。Wu等[7]的研究发现，IFN-α2a下调VEGF在mRNA和蛋白水平的表达，以及在体外环境中下调MHCC97细胞HIF-1αmRNA的表达。根据cDNA的微阵列分析及Northern和Western blot的分析显示，IFN-α2a可能会抑制 PI3 激酶和MAP激酶信号通路，同时阻断IFN-α的受体阻断功能可以消除IFN-α2a对VEGF表达的抑制效果。

因此 IFN-α2a 通过下调 HIF-1α的表达及抑制 PI3激酶和/或MAP激酶的信号通路来实现抑制血管内皮生长因子合成和分泌目的。Wu等[8]发现IFN-α对于MHCC97肝癌细胞系的裸鼠移植瘤有很强的抗增殖作用，但对于体外培养的MHCC97细胞作用却不明显，该研究小组揭示虽然IFN-α可引起MHCC97细胞中数个信号转导途径的激活，但因JAK/STATS信号通路所需的转录因子ISGF3激活的缺陷从而导致体外环境下抗增殖作用的缺失。Thompson等[9]在体外试验发现，PEGIFN可以下调β-catenin/Tcf的转录活性，聚乙二醇IFN（PEG-IFN）治疗可增加RanBP3的mRNA和蛋白表达，而该机制也可能延迟丙型肝炎（HCV）相关肝硬化向肝细胞癌的转化，同时提高HCV相关肝癌患者的生存期。Ceballos等[10]发现，IFN-α2b 在 Wnt/β-catenin 信号通路中发挥着重要的调节作用，其通过抑制β-catenin/TCF4/Smads复合物的形成减缓肿瘤进展过程，对于肝癌患者具有重要的临床意义。

3 干扰素在肝癌临床中的应用、疗效以及副作用处理

多年来，全球多个临床医学中心相继开展了针对IFN-α治疗肝癌的临床试验。IFN-α已被发现可以预防慢性病毒性肝炎患者中肝癌的发生，而且还具有抑制肝癌术后复发及抗肝癌侵袭和转移的作用，在临床实践中有着广泛的应用。但其疗效对于不同的患者状况也是不尽相同，同时对于IFN-α的副作用也应予以一定的重视。

3.1 预防慢性肝炎相关肝癌发生

在我国，有近80.0%的肝癌患者具有慢性肝炎的疾病背景，大部分收治的肝癌患者可以被认为是慢性肝炎的继发病变。因此，阻断慢性肝炎向肝硬化并继而向肝癌的转变过程也是治疗的手段之一。近期，一项针对丙型肝炎患者的前瞻性荟萃分析结果表明，接受IFN-α治疗的丙型肝炎患者肝癌发病率显著低于未接受IFN-α治疗者。即使是对IFN-α治疗不应答者亦能有效预防患者继发肝癌[11]。而针对乙型肝炎的相关性肝癌，IFN-α治疗是否能减少乙型肝炎患者肝癌的发病率，我国台湾地区已有报道。应用IFN-α治疗HBeAg阳性乙型肝炎患者，并进行了最长达15年（中位随访时间6.8年）的随访，发现相比未治疗组，IFN-α治疗组的肝硬化发生率和肝癌累积发生率显著降低，IFN-α治疗组的累积生存率显著高于对照组[12]。对2个随机对照临床试验和6个非随机对照临床试验共计1 303例患者的荟萃分析结果表明，IFN-α能预防乙型肝炎患者肝癌的发生[13]。当然，预防性的IFN-α治疗是否可以降低乙型肝炎和丙型肝炎患者的肝硬化和肝癌发生率，还需要更大样本量、更长时间的随访来进一步明确，其最佳给药剂量和时间以及疗程也有待确认。研究中所用剂量一般为：重组人IFN-α 9 MIU/m2，肌注每周三次共16周伴或不伴6周的糖皮质激素辅助治疗。

3.2 抑制术后复发

目前，肝癌予以外科根治性切除后转移复发是限制肝癌患者术后长期生存的主要原因，因此，找到一个较为有效的术后辅助治疗药物意义重大。IFN-α即属于此范畴。目前为止，在动物实验中，似乎并未发现有较其疗效更为出色的药物。而在多个随机对照临床试验中，对经过治疗性或姑息性手术切除治疗的肝癌患者术后应用IFN-α进行干预，患者也均有不同程度的获益。Sun和Lo等[14-15]分别报道了IFN-α能有效减少乙肝相关肝癌患者术后早期复发。Sun研究中，术后予以肌注5 MIU IFN-α，每周 3次。其 1.5 年复发率为 49.2%vs36.4%（后者指 IFN-α组，下同），中位生存期为38.8个月vs63.8 个月 ；Lo 研究在 pTNM 分期 III/IV 期患者中，术后皮下注射 10 MIU IFN-α，每周 3 次，半年复发率为8/19vs2/20，术后 5 年生存率为 24.0%vs68.0%（P＜0.05）。Kubo等[15]则分别报道了IFN-α减少丙肝相关肝癌患者晚期复发，5年复发率为13/15vs9/15，累积生存率为6/15vs12/15。对于接受切除或者局部消融治疗的丙型肝炎相关肝癌患者，10个临床试验共计645例的合并数据荟萃分析结果表明，IFN-α治疗能够预防肝癌复发，其中6个试验共505例的IFN-α治疗组5年生存人数显著高于对照组，对于有持续病毒学应答的患者，IFN-α治疗预防复发和延长生存时间的效果显著优于无应答患者[17]。近期研究发现，微小RNA-26低表达的肝癌患者整体预后差。但对IFN-α治疗疗效好，可作为IFN-α治疗的筛选指标之一[18]。

目前肝癌患者，特别是具有慢性肝炎背景者，其术后应用IFN-α疗效较为确切，是一种性价比较高的术后治疗方案。

3.3 无法手术患者的姑息治疗

Lin等[19]的研究指出，接受消融和/或TACE治疗后的肝癌患者，应用IFN-α能有效减少晚期复发率（4年复发率为47.0%vs90.0%）。Shiratori等[20]通过肿瘤内乙醇注射联合IFN-α疗法，能有效延长丙肝相关肝癌患者的生存时间（5年生存率为68.0%vs48.0%，7年生存率为53.0%vs23.0%）。

3.4 与其他药物的联合应用

联合应用IFN-α和5-FU在进展期肝癌患者中也取得了初步的效果。Yoshio等[21]在有门静脉癌栓和伴或不伴远处转移的肝癌患者中肝动脉注射5-FU加皮下注射IFN-α，使治疗组患者的疾病进展明显减缓（中位疾病进展时间和中位生存期分别为1.6月vs6.3月和3.9月vs10.5月）。Masato和Ueshima等[22-23]分别应用S-1联合IFN-α或长效IFN-α治疗进展期肝癌患者，一年生存率分别为61.7%和54.9%。对接受手术治疗肝癌患者的切除标本分析结果提示，患者对联合治疗的反应与其肝癌组织内IFNAR2的表达有关，IFNAR2表达较高的患者较无表达者无进展生存和总体生存时间均长，提示IFN-α在这一联合治疗方法中的重要作用[24]。而另一项PIAF（顺铂+IFN-α+阿霉素+氟尿嘧啶）方案治疗肝癌的III期临床试验结果表明，相对于阿霉素组，PIAF治疗具有更高的应答率和总体生存时间[25]。其他研究包括IFN-α联合分子靶向药物、白细胞介素2、诱导分化剂维甲酸，以及其他化学治疗药物如葸环类药物、紫杉类药物与替莫唑胺等也在进行中，但目前多无令人信服的治疗效果显现。IFN-α联合治疗效果尚需合理设计的多中心、大样本随机双盲对照研究结果来进一步证实。

3.5 副作用及其处理

IFN-α作为具有生物活性的制剂，在使用后必定也会刺激机体产生一定的副作用。其副作用一般为：①流感样症状最为常见 表现与普通感冒类似，如发热、头痛、肌痛等。其中又以发热最为常见，一般在第一次注射后2～6 h发生，体温可升至38～40℃，12 h左右达到峰值，均能自然消退。处理与普通感冒发热相同；②一过性骨髓抑制 主要表现为中性粒细胞和血小板数量减少。白细胞减少通常发生于用药后数小时至数日。使用第一周，白细胞减少至40.0%～60.0%，此后逐渐趋于稳定。此时停药或间歇5天以上使用，白细胞可迅速恢复。严重者一般可通过口服养血饮、复方阿胶浆等来纠正，也可使用临床常用升白药物如利血生、鲨肝醇等。若中性粒细胞计数≤1.0×109/L、血小板＜50×109/L，应减量使用，一至两周后进行复查，若血细胞恢复，可恢复剂量。若中性粒细胞≤0.75×109/L，血小板≤30×109/L，则停药；③消化系统症状 如食欲不振、味觉异常、恶心、呕吐、腹泻、腹胀等。剂量越大，症状越频繁。但一般无需治疗，较重者可对症处理。严重者应考虑减量或停药；④肾脏损害 以轻度蛋白尿为常见，少有＞0.1 g/d，亦不伴有血浆蛋白减少。通常无需特殊处理；⑤内分泌紊乱 17-羟皮质类固醇增加，雌激素水平下降，HDL降低，出现糖尿，偶见高血钾、低血钙等症状，还能提高血浆甘油三酯含量，但对胆固醇无影响。女性患者17β雌二醇、黄体激素会发生减低和延迟，可导致月经周期延长，停药后可恢复；⑥皮肤症状 使用IFN-α超过4个月者部分可有轻中度脱发，一般停药后可恢复，偶有更严重者。斑丘疹多发生于躯干和四肢，但多为暂时性；还有发生潜在特异性反应，表现为弥漫性红斑及荨麻疹等。轻度皮疹多呈自限性，不必处理；严重者应考虑停药或减量，并给予抗过敏治疗；⑦精神症状 表现为压抑、妄想症、重度焦虑等精神病症状。因此应用IFN-α之前要评估患者的精神状况，治疗过程也要密切加以观察。抗压抑药物可缓解此类不良反应，但症状严重者应及时停药；⑧免疫反应 部分患者在使用中可出现抗IFN-α抗体，影响治疗效果。估计与个体差异有关，而与应用剂量、给药途径、时间长短及患者年龄无显著相关性。另外，IFN-α也可诱导产生自身抗体，包括甲状腺抗体、抗核抗体和抗胰岛素抗体等，并因此导致自身免疫性疾病，严重者要停药。

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