老年肺栓塞的防与治

李剑颖，主任医师。1984年至1989年在河南中医学院中医系学习，本科毕业。1989年7月至今一直从事临床工作。曾在武汉军工医院进修中医科和神经内科，中国人民解放军301医院进修呼吸内科，北京安贞医院进修心内科。拜国家级名老中医、孟河医派传人、中国保健协会副秘书长吴大真教授为师。

肺动脉栓塞（简称肺栓塞）是静脉系统中或右心腔内的栓子脱落流入肺动脉系统，堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理综合征。

其主要表现为气短、胸痛、咳嗽、咯血，当超过50%肺动脉血流被阻断时可出现严重心力衰竭（心衰），甚至死亡。预防肺栓塞，首先是防止栓子生成。栓子主要来自深静脉系统（长期卧床静脉瘀血）、右心（风湿性心脏病等），还可能来自脂肪栓（创伤、骨折后）、瘤栓（癌细胞破裂）、细菌栓（感染）、血黏度过高等。

在老年人中，肺栓塞常常被漏诊。只有对此病高度警觉，才能提高诊断的数量，缩短诊断所需时间和改善预后。

凡是老年人且具有上述危险因素者，一旦出现头晕、憋气、胸闷、胸痛，除关注心血管病外，还要考虑肺栓塞可能。特别是心电图检查基本排除冠心病后，应立即到呼吸科就诊，及时确诊和急救。

■ 怎样诊断老年人的肺栓塞

肺栓塞的临床表现无特异性，在老年患者中，呼吸急促（呼吸频率>16min）、胸膜炎性胸痛、心动过速是最常见的症状和体征，在所有患者中均单独或并存在。肺栓塞受累的动脉数目、栓塞程度，有无造成肺组织坏死决定了患者的症状。只有20%的老年患者表现为呼吸困难、胸痛咯血。如果呼吸困难不存在，肺栓塞诊断则难以成立。如果患者在表现为极度呼吸困难时并存在昏厥或休克，多提示大块肺栓塞所致肺梗死的存在。但是，不少老年肺栓塞患者的临床表现是非特异性症状，包括持续低热、精神状态变化、无呼吸道症状或类似呼吸道感染表现。

65岁以上老年人住院的肺栓塞患者死亡率为21%。65岁以上患有慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺部疾病（COPD）、癌症、心肌梗死、脑卒中，髋骨骨折老年人并发肺栓塞时，死亡率大大增加。

老年人肺栓塞常见的症状为呼吸困难、胸痛、心动过速和呼吸急促。所有病人至少出现过胸痛、呼吸困难或心动过速中的一种症状，有35%的病人上述三种症状同时出现。

心电图检查发现窦性心动过速，ST段及T波异常，不完全右束支传导阻滞，在第Ⅲ导联出现T波倒置。超声心动图检查中，可表现为正常，可有右心室扩张的表现，可出现轻度的腔静脉扩张，室间隔可向左心室偏移。

■ 怎样治疗老年肺栓塞

肺栓塞的主要治疗措施为对症处理和溶栓、抗凝治疗。对症处理的目的是维持血流动力学的稳定，防治休克和心力衰竭，严重胸痛者可给予镇痛剂。抗凝治疗应尽早实施，它虽不能直接溶解血栓，但可以防止血栓的进一步发展或再发。常用的药物是肝素和华法林。老年人抗凝剂的剂量随增龄和给药时间的延长应有所减少。主要根据凝血时间和凝血酶原时间来调整。凝血时间控制在正常的1.5～2倍，凝血酶原时间为正常的1.5～2.5倍，肝素相关的出血在急性静脉血栓栓塞疾病平均发生率大概为3%。低分子肝素可能比普通肝素更安全和有效。用低分子肝速很少发现有出血，总的死亡率也较普通肝素低。对于发病在5天之内的大块的肺栓塞或伴明显低氧血症的肺栓塞若无溶栓禁忌者仍多主张行溶栓治疗。常用的药物是尿激酶和重组织型纤溶酶原激活剂。为了防止下肢深静脉血栓脱落再度造成肺栓塞可放置伞型滤过器或钛金属滤过器。无论是否放置滤过器，长期抗凝治疗应当考虑，因为滤过器放置后发生滤过器栓塞者可达16%，对于慢性栓塞性肺动脉高压患者可行肺动脉血栓内膜剥脱术。

■ 怎样预防老年肺栓塞

由于绝大多数肺栓子来自于下肢深静脉或右心腔的血栓形成，所以防止血管内皮损伤，纠正高凝高黏血症，防治血流动力学障碍（如血流淤滞和心房纤颤等）是预防肺栓塞的关键，具体预防措施：

△ 避免输入对静脉壁有刺激的药物，早期拔除静脉插管，积极治疗静脉曲张；

△ 长期卧床者应避免腘窝下垫枕，鼓励床上做下肢的主动活动和咳嗽动作，穿长筒弹力袜或采用充气长筒靴来间歇压迫下肢，鼓励早期下床活动；

△ 积极治疗高凝、高黏血症；

△ 积极治疗下肢深静脉的血栓形成，包括溶栓，抗凝甚至手术治疗；

△ 有外周血栓形成的患者尤要保持排便顺畅；

△ 纠正心房纤颤等。