手足口病的流行病学特征及防治对策

任戈 ，刘静 ，景旭斌 ，孙超

西北农林科技大学 a.校医院；b.动物科技学院；陕西 杨凌 712100

手足口病（hand，foot and mouth disease，HFMD）是急性传染病，多由肠道病毒71（EV71）引起，多发生于学龄前儿童，3周岁以下年龄组发病率最高。患儿和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播，主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹，少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿[1]，多数患儿能够治愈，只有少数患儿发展为重症。近年来我国许多地方不断报道有HFMD的暴发流行，且并发症发生率和病死率也有增高的趋势，受到社会各界的广泛关注。

1 病原学及流行病学特征

1.1 病原体

HFMD的病原体主要为肠道病毒。人肠道病毒（HEV）是小RNA病毒科肠道病毒属的主要病毒群，在肠道细胞浆内生长繁殖。这类病毒基因组为单链RNA，由5'、3'非编码区，以及编码约2200个氨基酸残基的7.4 kb的开放读框组成。依据分子生物学特性，可将HEV分成5个种，每个种包括多个血清学：脊髓灰质炎病毒包括脊髓灰质炎病毒1、2、3型；HEV-A 组 包 括 CVA2～8、10、12、14、16 和 EV71；HEV-B 组 包 括 CVA9，CVB1～6，EV9、11～21、24～27、29～33 和 69；HEV-C 组包括 CVA1、11、13、15、17～22和24；HEV-D组包括EV68和70。在HEV中，CVA16、4、5、7、9、10型，CVB2、5、13型及EV71型是HFMD的常见病原体。EV71和CVA16感染最常见，且临床表现难于鉴别，但EV71感染与神经系统并发症和病死率有更多的联系[2-4]。CVA16于1958年被分离，HFMD大多由其引起[5]；EV71于1969年被分离，其导致的HFMD于1972年在美国首次被确认[6]。

亚洲有CVA16的A、B、C等3个遗传连锁群在流行，20世纪90年代初期以前是以B连锁群为优势的A、B连锁群共同流行，20世纪90年代后期以来，核苷酸变异导致C连锁群病毒出现，该病毒逐渐代替B连锁群而成为亚洲优势CVA16连锁群[2,4]。1980、1986年台湾地区流行株为基因型B1，1997～1999年B3亚型为东南亚地区的流行株，台湾地区1998年流行株为C2型、2004年为C4型。EV71和CVA16的不同基因型和亚基因型会在不同社区、地区、国家人群中发生替换，并共同在一定区域流行，导致HFMD的反复暴发，不同基因型和亚基因型流行没有严格的区域与时间限制，亚基因型替换原因可能与肠道病毒进化和人类宿主以及病毒与环境相互作用有关[7]。

1.2 发病机制

HFMD的发病机制还不清楚。目前认为HFMD与病毒的基因型无关，EV71感染造成机体损害是细胞免疫反应而非体液免疫反应。研究表明，合并肺水肿的HFMD患儿中，反映细胞免疫反应的细胞因子辅助T淋巴细胞1、白细胞介素1和6、肿瘤坏死因子等明显低于无肺水肿的HFMD患儿，淋巴细胞的增殖少；而体液免疫中的中和抗体，临床表现为轻型与重型HFMD间比较无显著性差异[8]。目前以鼠为模型的实验研究表明逆向轴突运输为病毒在体内传输的主要途径，并指出病毒的复制仅发生在特定组织如肌肉、脊髓、脑组织中[9]。婴幼儿对EV71十分易感，表明未成熟的免疫系统与EV71感染的高发病率、高死亡率有关。研究证明，脑干脑炎和肺水肿患儿的外周血淋巴细胞减少，CD4和CD8淋巴细胞损耗，细胞免疫力降低[10-11]。Ho等[12]发现宿主细胞的氧化还原状态与EV71的易感性有关。病毒进入细胞后，病毒RNA翻译成蛋白质，接着病毒复制。这些过程对细胞内的氧化还原环境比较敏感，在氧化环境下会更活跃，病毒蛋白表达会通过一个未知机制诱生活性氧产物，建立了活性氧产物和病毒复制的恶性循环；葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏的细胞，其抗氧化能力受到限制，细胞内环境转向氧化状态，这种恶性循环便会加速，导致强烈的细胞病变效应和病毒复制。由此项研究得知，抗氧化剂的补充可能会改善患儿的病情，或作为对抗病毒的预防措施。

1.3 流行环节

HFMD的传染源是患儿和隐性感染者，主要经粪-口和/或呼吸道飞沫传播，亦可因接触患儿粪便、疱疹液和呼吸道分泌物及其污染的玩具和日常用品而感染。患儿发病后第1周的传染性最强，1～2周自咽部排出病毒，3～5周从粪便中排出病毒，疱疹液中含大量病毒，破溃时病毒即溢出，部分痊愈患儿粪内病毒可存活数月，幼儿和儿童对HFMD病毒普遍易感。带毒者和轻微散发病例是流行间歇期的主要传染源[13]。郭汝宁等[14]发现，有HFMD患者接触史是HFMD发病的危险因素之一。魏凌云[15]等用条件逻辑回归分析，发现6个月～3岁、男性、散居儿童、接触时间、不良卫生条件和卫生习惯等为HFMD感染的独立危险因素。HFMD发病分布广泛，无严格地区性，四季均可发病，夏秋季较多见，冬季发病较少，常呈暴发流行后散发，常在托幼机构及学校聚集发病。

2 临床症状及诊断

2.1 临床症状

HFMD的临床症状主要是发热和手、足及口腔黏膜等部位出现疱疹，少数病例可有严重并发症甚至导致死亡[1]。HFMD潜伏期多为2～10 d，平均3～5 d。一般普通病例为急性起病，表现为发热（多在38℃左右），口腔黏膜出现散在疱疹，手足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少，可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，多在1周内痊愈，预后良好。部分病例皮疹表现不典型，如单一部位或仅表现为斑丘疹。王小燕等[16]对2103例HFMD患者的临床观察表明全部患者均有皮疹表现，主要分布于手、足、口、臀和膝等部位，其中1671例（79.45%）伴有发热，1058例（50.31%）有咳嗽流涕症状。冯建德[17]对348例HFMD住院患儿的临床资料进行分析，发现多数以发热、皮疹为主要症状，呕吐、惊跳、肌无力、肢体抖动是危重信号。重症病例中少数（尤其是小于3岁者）病情进展迅速，表现为发病1～5 d即出现脑膜炎、脑炎（以脑干脑炎最为凶险）、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，极少数病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遗症。

2.2 诊断

2.2.1 临床诊断 在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。出现发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，须结合病原学或血清学检查结果。无皮疹病例，临床不宜诊断为HFMD。

2.2.2 确诊 临床诊断病例具有下列之一者即可确诊：①肠道病毒（CA16、EV71等）特异性核酸检测阳性；②分离出肠道病毒，并鉴定为CA16、EV71或其他可引起HFMD的肠道病毒；③急性期与恢复期血清CA16、EV71或其他可引起HFMD的肠道病毒中和抗体有4倍以上升高。

3 预防与治疗

3.1 HFMD的预防

HFMD已被国家列为丙类传染病，实行疫情信息网络直报。目前尚无特异高效的治疗HFMD的抗病毒药物，也没有有效的疫苗，因此还须早发现、早诊断、早隔离、早治疗，医疗单位在流行期间实行预检分诊制度，对托幼机构执行严格的晨检措施，并进行相关宣传教育。

预防必须切断传染源，卫生机构平时要广为宣传良好的卫生习惯，如餐前便后洗手。家属每接触一次患儿后要彻底洗手，玩具、餐具不能共用，患儿用过的物品应用含有效氯500 mg/L的消毒液浸泡30 min后用清水冲洗干净，或用水煮沸20 min。教育患儿不喝生水，不吃生冷食物，不要对着他人咳嗽、打喷嚏。托幼机构发现疑似病例应立即实施隔离，做好卫生消毒工作，及时报告卫生防疫机构。

3.2 HFMD的治疗

HFMD的轻症患儿大多能自愈，重症患儿的治疗多以对症支持为主，静脉注射丙种球蛋白可阻止该病的进展。目前尚缺乏特异高效的抗病毒药物，张燕等[18]发现病毒唑亦能抑制EV71的复制，并抑制EV71在体外的活动性，病毒唑也能保护RD-A细胞免于被EV71感染。目前多采用抗病毒药物如阿昔洛韦、利巴韦林联合中医治疗，中医则采用清热解毒透疹祛邪治疗，对高热惊厥患儿可对症处理，合并细菌感染者加用抗生素。唐华等[19]研究表明，小儿豉翘清热颗粒联合利巴韦林气雾剂治疗小儿HFMD疗效可靠，安全性高，用药方便，值得临床推广使用；王保平[20]认为注射用炎琥宁可明显提高常规治疗小儿HFMD的疗效；周炜[21]发现热毒宁注射液用于治疗HFMD，其退热、消退皮疹及整体治疗效果显著；商爱江等[22]对100例HFMD患儿的对比治疗表明喜炎平注射液治疗HFMD疗效确切；段武琼等[23]分析了388例HFMD患者，认为治疗的关键是做到早发现早治疗，重症患者采用脱水降颅压、静注丙种球蛋白及呼吸循环治疗为主的综合治疗。

4 结语

HFMD在世界多个地区暴发和流行，重症可引起严重神经系统并发症、呼吸道感染和心肌炎等。HFMD主要威胁发展中国家婴幼儿，理想的HFMD疫苗应具有价格低廉、服用安全及易于被父母接受等特点[24]。目前，针对EV71的疫苗已取得一定进展，正在研发的疫苗包括减毒或灭活疫苗、VPI亚单位疫苗和DNA疫苗等[25]，其中很多已进行了动物实验并取得了理想效果，但最适疫苗确认还须对安全性和保护效力进行评估。

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