针灸治疗原发性卵巢功能不全的文献回顾

王伟明　许焕芳　刘志顺

原发性卵巢功能不全(primary ovarian insufficiency，POI)，以往被称为卵巢早衰(premature ovarian failure，POF)[1]，是指女性在40岁之前出现的原发或继发性闭经，并伴有高促性腺激素、低雌激素表现的综合征[2]。POI的发病率因种族不同而存在差异，成年妇女一般人群中发病率约为1%，西班牙人、非裔美国人发病率略高，在中国约有0.5%的女性患病[3-4]。原发性卵巢功能不全影响育龄女性患者的正常生殖功能，如不经治疗，亦会增加骨质疏松、心血管疾病、痴呆、认知能力减退和帕金森病发病的风险[5]。目前，激素替代疗法(hormone replacement therapy，HRT)是临床最基础的治疗方式，不仅能减轻血管舒缩症状，维持正常性功能，而且能降低心血管疾病、骨质疏松、阿尔茨海默病的风险[6]。但雌激素依赖性肿瘤、严重肝肾疾病、结缔组织病等禁忌症阻碍着HRT的应用，同时，也有部分患者、医生对HRT的潜在风险和不良反应产生顾虑。另外，对于有生育要求的患者，试管婴儿—胚胎移植(IVF-ET)虽提供了解决方案，但许多患者因卵巢对超促排卵刺激的低反应而丧失机会[7]。针灸等传统中医治疗方式在一定程度上为患者提供了更多的治疗选择，其疗效也逐渐得到患者的认可。现将针灸治疗POI的文献研究进展综述如下。

1　文献检索方式和结果概述

1.1　文献研究对象、类型

符合POI诊断的、与针灸治疗相关的临床和实验室文献。

1.2　检索策略

中文文献检索方式：在中国知网(CNKI，1979～2013年)、中文科技期刊全文数据库 (VIP，1989～2013年)、中国生物医学光盘数据库(CBM，1979～2013年)上分别以原发性卵巢功能不全、卵巢早衰为检索词进行高级检索，再设置针刺、针灸、艾灸、温针灸、电针、腹针、耳针(穴)、穴位埋线为检索词分别对上述检索结果进行二次检索。

英文文献检索方式：在PUBMED (1966～2013年)上以premature ovarian failure、primary ovarian insufficiency分别和acupuncture、acupuncture and moxibustion、moxibustion、warming needle moxibustion、electroacupuncture、abdominal acupuncture、ear acupuncture、catgut implantation为检索词进行检索。

1.3　检索结果

通过以上检索方式，英文文献共得到1篇，与中文文献重复，剔除不用。入选36篇文献全部为中文文献，其中实验室研究文献6篇，临床文献30篇，包括与针刺相关文献5篇，艾灸相关文献12篇，衬垫灸(温针灸作为对照组)相关文献1篇、电针相关文献6篇、耳穴相关文献3篇，穴位埋线相关文献3篇。

2　针灸治疗POI的临床研究

2.1　常用干预措施及病例数概述

文献中治疗POI常用的针灸干预措施有毫针、电针、衬垫灸、艾灸、耳穴压豆、穴位埋线。单独选用毫针针刺治疗POI的临床文献2篇，病例分别是30例[8]、15例[9]，均为病例观察。针刺配合其他疗法(中药、隔姜灸)文献3篇，使用针灸治疗者分别是20例[10](针刺配合中药)、20例[11](针刺配合中药)、32例[12](针刺配合隔姜灸)。选用电针治疗POI的临床文献有6篇，4篇为病例观察，治疗病例数分别是13例[13]、12例[14]、32例[15](治疗方式为电针结合盆底肌按摩)、34例[16](治疗方式为电针结合耳穴压豆)；随机对照试验2篇，其中1篇[17]试验组使用人工周期药物结合电针疗法36例，另1篇[18]试验组使用电针疗法配合中药口服安慰剂)13例。使用衬垫灸治疗POI临床文献1篇[19]，试验组20例(使用衬垫灸)，对照组12例(选用温针灸)。艾灸配合中药内服治疗POI文献12篇，观察病例数(随机对照试验选试验组)在20例[20-21]和86例[22]之间分布。选用耳穴压豆治疗POI的临床文献4篇，1篇[14]配合电针疗法(如上文所述)，另外3篇分别配合相应内服中药，分别为30例[23]、15例[24]、20例[25]。穴位埋线治疗POI的临床文献4篇，1篇[26]穴位埋线配合内服中药治疗30例，另3篇分别治疗病例33例[27]、66例[28]、66例[29]。

目前，不同针灸疗法如毫针、电针、衬垫灸、艾灸、耳穴压豆、穴位埋线已在参与POI的临床治疗，但各临床文献病例观察的样本量不大，选用针灸作为单独干预方式的文献亦较少，随机对照试验更是有限。多数文献的治疗方式是针灸配合其他疗法如西药人工周期、中药汤剂内服，或几种针灸方式相结合的综合疗法，在POI的最佳针灸疗法选择上尚未见共识性的意见，大多临床医生仍在通过病例观察对各疗法的有效性做积极的探索，针对POI最优的针灸疗法或疗法组合仍在探索之中。

2.2　辨证特点和常用穴位

(1)辨证特点。在治疗POI时，共有29篇临床文献使用辨病选穴，占96.67%(29/30)，辨证选穴的文献只有1篇[8]，占3.33%(1/30)，涉及的中医证型有肝肾阴虚、肝气郁结、脾肾阳虚。

(2)常用穴位。在体穴的选择上，治疗POI的文献中涉及到的穴位有脾俞、胃俞、肝俞、肾俞、关元、中极、血海、子宫、三阴交、神阙、卵巢穴、大椎、陶道、身柱、灵台、至阳、涌泉、足三里、气海、次髎、大赫、内关、公孙、太冲、太溪、天枢、中髎、归来、气门、合谷、气冲、中脘、期门、章门、京门。出现频次较高的几个穴位是三阴交17次(17/30，56.67%)、足三里13次(13/30，43.33%)、肾俞9次(9/30，30.00%)、关元8次(8/30，26.67%)、脾俞7次(7/30，23.33%)、中极6次(6/30，20.00%)、子宫和血海各5次(5/30，16.67%)、气海、天枢各4次(4/30，13.33%)、中髎3次(3/30，10.00%)，多数穴位在文献中只出现1次。

有5篇文献应用耳穴压豆参与治疗POI，选用的耳穴汇总后如下：神门、卵巢、子宫、肝、脾、肾、心、内分泌、皮质下、耳中、内生殖器、内分泌、缘中、交感、促性腺激素点，出现频次较高的有内分泌5次、卵巢4次、肝4次、子宫3次、脾3次、促性腺激素点3次。

以上结果显示：针灸治疗POI以辨病选穴常见，体穴常用足三里、三阴交、肾俞，耳穴以内分泌、卵巢、肝多见。在POI的针灸选穴方式、穴位处方上，虽然因体穴、耳穴本身的区别，有不同选穴原则和选穴结果，但对针灸临床而言，明确病位、辨病选穴的辨证方式在针灸临床医生中似乎更受欢迎[30]，体穴的选取上虽然以足三里、三阴交出现的频次较高，但就整体穴位出现的频次总和来看，仍然是以集中在腰骶部、腹部的穴位常见，这与POI的病位(卵巢)密不可分。对于耳穴的选择似乎也不例外，内分泌、卵巢是出现频次较高的选择，它们是耳部与病位对应的穴位，该结果显示，选择耳穴时依据病位选穴亦是最常用方式。

2.3　治疗频次

针灸治疗POI的文献中随干预方式的不同，针刺频次存在差异。频次为每天1次的文献8篇，其中5篇为毫针疗法、1篇是艾灸(配合中药内服)疗法、2篇为电针疗法。12篇文献中的治疗频次为隔天1次，11篇为艾灸(配合中药内服)疗法，1篇为电针疗法。部分电针疗法文献中的频次及衬垫灸法的频次为每周3次或每周5次，耳穴压豆的频次为3天1次、5天1次或每周2次，穴位埋线的频次依据病症分期分为15天1次(治疗期)、1月1次(巩固期)。

分析结果显示：不同针灸干预方式的治疗频次不同，毫针、电针针刺频次常见为每天1次多见，艾灸常见频次为隔天1次，耳穴压豆频次为3～5天1次，穴位埋线的频次则为15天1次(治疗期)、1月1次(巩固期)。影响针灸疗法治疗频次的因素很多，除了疾病本身的因素外，与针灸疗法的作用效应有关，如穴位埋线的线体吸收有一个时间窗，一般认为，在线体被人体组织吸收的时间窗内，穴位受线体刺激一直发挥作用，所以，较之普通的针刺，其治疗频次显得不那么频繁，故文献中的频次为临床治疗期15天1次，巩固期1个月1次[26-29]。而对于耳穴压豆来说，多是配合中药或其他疗法使用，因治疗本身的属性，可以留存3～5天或更长，所以一般3[23-24]～5天[25]后才行下一次治疗。除此之外，针刺频次亦受医生的个人习惯或临床经验、患者的耐受程度或是否方便等因素影响，但针对相同的疾病，在选用不同针灸方式时，理应有区别地选用合适的针灸频次。

2.4　疗程

在针灸治疗POI的疗程中，不同的干预措施的疗程数(1～6个)不同，疗程总时间上也有差异。文献中最常见的疗程时间是3个月(90天)，共15篇，占50%(15/30)，其中11篇文献所用的干预措施是艾灸(结合中药治疗)，4篇文献所用干预措施是电针；疗程时间为6个月(180天)有10篇，占33.3%(10/30)，其中1篇干预措施是艾灸(结合中药治疗)，2篇是电针，3篇为耳穴压豆(配合中药治疗)，4篇是穴位埋线(或配合中药治疗)。

由以上可以看出：针灸治疗POI的疗程时间以3个月(15/30，50%)多见，也有文献治疗6个月(10/30，50%)后评价疗效。针灸治疗POI的疗程存在差别，耳穴压豆(结合中药)、穴位埋线这些针灸干预措施的治疗疗程集中在6个月，电针、艾灸(结合中药)疗法常用的疗程是3个月。治疗一定时间后观察疗效，该时间固然是由医生根据各种因素综合拟定，但肯定受疾病病理、预后等特定属性的影响，有研究认为[31]，影响针灸疗程的因素多与病种、疾病的病程有关。但不同的干预措施是否在一定程度上影响着针灸疗程的长短，POI的最佳针灸疗程如何，仍然需相关研究回答。

2.5　疗效评价标准与疗效

(1)疗效评价标准。在针灸治疗POI的疗效标准拟定上，大部分文献[8，9，13]基于月经周期改变、女性血清激素水平(FSH、LH、E2)的转归，也有作者结合了kupperman症状积分[19]或自制的临床症状及体征计分表[18]综合评价，部分作者[27-29]结合了夫妻性生活和女性生殖器官萎缩的改善情况。

(2)疗效。单独评价针灸治疗POI疗效的文献和病例数量有限。现有的文献显示：毫针治疗POI的有效率(月经周期、体征和性功能变化)可达60%[9]、甚至86.7%(月经周期、激素水平变化)[8]，有文献报道[12]毫针刺联合隔姜灸(神阙)有效率(月经周期、激素水平变化)可达90.6%。另有研究[14]显示，电针中髎、天枢的有效率(月经周期、症状和激素水平变化)可达58.3%，也有报道[16]电针盆腔八针配合耳穴压豆的有效率(月经周期、症状和激素水平变化)可达85.3%。有1篇随机对照文献的结论[19]显示试验组衬垫灸的疗效(月经周期、kupperman症状积分、激素水平变化)可达65.0%，对照组温针灸的疗效是58.3%。对于穴位埋线，有报道显示其有效率(月经周期、性生活质量和生殖器官萎缩情况变化)可达96.36%[29]和96.97%[27]，也有随机对照试验[28]显示：穴位埋线疗程结束后的疗效(月经周期、性生活质量和生殖器官萎缩情况变化)为97.0%，10个月后的疗效是98.1%。

以上结果表明，针对POI患者，针灸无论在促进月经来潮、改善血清激素水平，还是在改善临床症状、体征或阻止女性生殖器官萎缩、提高性功能方面，都能有一定的良性干预作用，但不同针灸干预措施的有效率不同。表明针灸治疗POI有即时疗效，但是不同疗法的有效率存在差别。另外，穴位埋线在治疗POI10个月后疗效仍然存在[28]，说明针灸疗法对POI可能有远期疗效。然而，各文献针对POI的疗效标准的拟定尚缺乏统一意见，虽然多数文献均采用月经周期、血清激素水平的转归作为客观指标，但基于中医基础理论、反映中医特色和自身优势的量表在文献中标准不一，故在评价POI的针灸疗效时各文献难免存在差别。另外，多数临床文献缺乏对照，其疗效的可靠性仍需进一步验证，而在大部分随机对照文献中，艾灸、耳穴压豆、毫针多作为综合疗法的一种参与POI的治疗，其本身对POI的疗效难以评估。在数量有限的单独评价针灸疗效的随机对照文献中，电针文献1篇[18]，试验组样本量11例；衬垫灸文献1篇[19]，试验组样本量20例；穴位埋线文献3篇，试验组样本量最多的文献66例[28-29]，故未来仍需大样本、高证据级别的文献验证针灸对POI的疗效。

2.6　随访

针灸治疗POI的随访文献有限，刘红姣等[28]在穴位埋线治疗POI疗程(6个月)结束后进行随访，分别在随访2个月、4个月、6个月、8个月、10个月各时点时评价有效率(月经周期、性生活质量和生殖器官萎缩情况变化)，结果分别与治疗结束后无显著性差异，但10个月后，疗效较对照组(西药药物组)有显著性差异。该结果显示针灸在治疗POI上可能存在远期疗效。

2.7　安全性

在提及安全性评价的文献中，包括艾灸、电针、耳穴压豆、穴位埋线干预方式在内，其中有文献报道显示患者可能因紧张出现晕针现象[15]，其余针灸不良反应的报道未见。表明针灸治疗POI安全性较好。

3　针灸治疗POI的实验研究

针灸干预POI的实验室研究文献可检索到6篇，使用的POI的动物模型有小鼠和大鼠，选用的造模方式有雷公藤多苷灌胃[32-34]、环磷酰胺腹腔注射[35]、氢化可的松肌肉注射[36-37]。常用的针灸干预手段有穴位埋线、毫针针刺、张氏腹针，选用的穴位及频次：关元5次，三阴交、足三里、太冲、太溪、中极、肓俞、大赫、百会、水道各1次。研究周期最短8天[32]、最长20天[33，35]。研究结果显示：针灸疗法可使POI模型小鼠动情周期缩短、卵巢和子宫质量增加，血清E2水平升高，另外，穴位埋线还可减轻POI模型小鼠的全身不良反应(进食水、活动、皮毛光泽、耸毛和体重变化)[32-33]。关于针灸治疗POI的机制，王浩[35]通过中药汤剂和穴位针刺(取穴：关元、三阴交、百会，留针20分钟、每隔5分钟进行补法捻针，每天1次，连续20天)对POI大鼠模型进行干预，发现针刺治疗组外周血β-EP水平和下丘脑β-EP含量较模型组均有升高，且有统计学意义，认为针刺可从多角度调整机体β-EP水平，可能是针灸治疗POI的起效途径之一。

以上可以看出，实验室研究亦证实针灸疗法对POI有效。文献选用的动物模型以化疗药物模型为主，针灸干预措施以毫针、穴位埋线常见，用穴上以关元穴频次最高，针灸对POI的疗效可体现在缩短动情周期、增加卵巢和子宫质量、提高血清E2水平以及减轻模型动物的全身不良反应。其起效机制之一可能是针灸通过升高外周血和下丘脑β-EP水平，调节POI紊乱的NEI网络系统，进而防治POI[35]。

4　总结与展望

目前，针灸治疗POI的临床研究文献显示，不同针灸疗法对POI有即时疗效，可能存在远期疗效，且安全性较好，但针灸疗法多作为中医综合疗法的一种参与POI的治疗，单独研究针灸对POI效力的文献仍较少，这一方面可能是POI患者寻求治疗时的可选择方式较多，对西医、中药、针灸各疗法的认知不同，对针灸的效应靶点和作用层次有一定的认知局限，另一方面也或许是临床医生在治疗POI时希求更综合的治疗以达到更好的疗效，但同时也反映针灸对POI的预期疗效没有给患者、医生足够的信心，因此，未来需要更多的大样本、高证据级别的临床试验来验证针灸对POI的疗效，同时，应进一步优化并规范POI的针灸干预方式、穴位处方和相应的针灸标准，为临床提供依据。

在实验研究文献中，可干预POI的针灸方式多样、选穴处方亦不统一，研究结果多是对针灸在治疗POI过程中的疗效观察，对针灸的起效途径、起效机制的阐释较少。表明目前针灸对POI的实验研究仍是以验证针灸的有效性为主，在验证疗效的基础上，探索最佳针灸干预措施、优选针灸穴位处方并阐明针灸作用途径和作用机制，应是针灸治疗POI实验研究进一步探索的方向。

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