黄元御论治消渴病思路浅析

孙玉涛 丁淑强

（天津中医药大学· 300193）

黄元御为清代乾隆年间的医学家，自幼聪明过人，一生精研医理，对《内经》、《周易》、《难经》、《伤寒》及内外妇儿本草皆有研究，尊黄帝岐伯越人仲景为四圣，融汇四家之所长，形成了自己的理论体系：气机升降理论。而对消渴亦有独到的认识，《四圣心源·消渴根原》中对消渴的病机阐述精辟，笔者就其学术思想作一探讨，望同道指正。

1 调肝胆 理疏泄 清风达木

传统理论多从阴虚燥热立论治疗消渴［1］。至乾隆年间，黄元御在精研《内经》、《伤寒》、《金匮》的基础上提出：消渴之病源于肝木之郁。故黄氏在治疗消渴时尤为重视木气之调达。黄氏认为：“消渴者，足厥阴病也”［2］。木气舒达则可正常化生心火，心火显明之余降为胆中少阳之火，相火清降则终归于肾水之中。其《四圣心源》中指出，风木之性，专欲疏泄，若肝木遏抑，疏泄不遂，木气不能化生心火，转而风性凸显。厥阴风木与少阳相火，相为表里，肝木郁遏必然导致胆火不能顺降，相火失其蛰藏之本，泄而为祸。相火泄下陷于膀胱则病淋，相火泄上逆于胸膈而病消。上病消渴，不但迫于相火之燔灼，又得风木之扇，“风火合邪，津血耗伤而致燥渴”［2］。其中胆火病，又因风木郁遏而起。故言，风木之郁是消渴病的根结所在。

2 辨气机 明逆顺 顾护脾胃

在辩证方面黄氏以气机升降为纲，强调土枢四象，顾护脾胃为条畅升降之根本。气机升降之理即：脾胃为中，肝肺心肾为四维，脾土左升至半为肝木、至极为君火。胃土右降至半为金、至极为寒水。中气（脾胃）如轴，四维（肝、心、肺、肾）为轮。消渴病在厥阴，亦有脾胃之虚。因为土为四维之中气，木火能生长者，赖脾土之阳升；金水能收藏者，依胃土之阴降。脾升则肝肾由升，胃降则心肺亦降。若土弱而不能达木，则病木气郁塞致肝病下陷、胆病上逆。故《四圣心源·消渴根源》中进一步指出，上消、下淋与脾胃升降之间的关系。即肝脾之陷则病淋，胆胃之逆则病消。其中脾胃升降失常的偏重不同又导致了，上消、下淋关系的不同。如但消不淋者，见于脾不升而胃气尚可顺降；但淋不消者，见于胃气不降尚未及脾；又消淋并作者，见于脾陷胃逆。淋而不消，是因为水能藏而木失疏泄；消而不淋，是因为木健泄而水不能藏。脾之不升而无力达木，木失疏泄，乏其源而病郁，喜调达为木之本，遂愈郁而愈泄，泄而不通则溲便不利，泄而失藏则水泉不止，可见黄氏在消渴的辩证施治上必从脾胃中求之。

3 暖寒水 摄相火 引火归原

黄氏虽言风木为消渴一病根结所在，病机上又以相火不藏为本病直接原因，此说正与传统阴虚燥热论本质是相同的，不同的是黄氏更强调燥热生成的原因在于相火不能顺降并蛰藏于肾水之中。“脾陷而乙木不升，是以病淋，胃逆而甲木不降，是以病消。”［2］胃逆则相火失其蛰藏，逆而为祸，而致上之燥热。相火升炎，肾阳泄露则病下寒，水主蛰藏，木主疏泄，肝木生于肾水，木虛则遏抑子气于母家，故疏泄不行，而病淋涩；消渴之燥渴、淋涩、溲溺皆与相火失藏关系甚密，黄氏在治疗燥渴之“热”时常通过降胃暖寒水来引相火归元。使得在上之火能够蛰藏于下。一方面，如彭子益言，“上焦之火以降为贵，不降则外热。”［3］胃为降气之本，欲相火之清必先开胃降之路；另一方面，《长沙药解·附子》指出，“肾水温则君火归根，上热自清。”［4］肝升为胆降之辅，当顾水中阳根以发木气。

总之，黄氏在辩证消渴病中提出的以“脾胃——肝胆——相火”为一个整体的思路，既突破了传统的阴虚燥热论，同时又是对阴虚燥热论的一种升华。从根本上分析了消渴病生成的脏腑病理基础。值得临床医家深入研究与进一步完善。

［1］丁英钧，赵进喜，王世东，等.糖尿病“内热伤阴耗气”基本病机探讨[J].中医杂志，2008，49（5）：389-391.

［2］黄元御.四圣心源［M］.北京：中国中医药出版社，2009.11：81-83

［3］彭子益.圆运动的古中医学［M］.续.北京：中国中医药出版社，2009.6：141

［4］黄元御著，孙洽熙点校.黄元御医学全书·长沙药解［M］.北京：中国中医药出版社，1999：1050