冠心病中医病因、病机及诊治的古代文献回顾

王义强 邓悦 于金娜 林琳 王永娇

冠心病属中医胸痹范畴，是由多种原因引起的心脉痹阻不畅，心之阴阳气血失调，临床以膻中或左胸部憋闷、疼痛为主要表现的一种疾病。冠心病在我国古代医学文献中虽无此病名，但却有很多相关记载。胸痹首见《内经》，《金匮要略》则对胸痹的主症、病机及辨证论治做了较详细的论述，后世医家在此基础上，对胸痹的认识不断深入。本文就古籍文献对胸痹病因、病机及诊治进行归纳。

1 冠心病中医病因的挖掘

《黄帝内经》首先提出了外感、内伤，而陈无择基于《黄帝内经》理论，明晰“外因与内因”的病因学概念，提出了“不内外因”，形成了“三因”学说。这也为胸痹病因学奠定了基础，在此理论的指导下胸痹病因学代有发展，由浅入深，逐渐完善，形成了一套完整的中医发病学理论。

当代李柳骥[1]对冠心病古代文献整理后发现，自唐宋到明清，历代医家对于胸痹的病因学说各有见解，无外乎外邪致病、情志所伤、饮食不节、脏腑病变等。李彦斌[2]通过对古代文献整理后，就古代医家对病因学的认识进行了详细阐述。如宋代严用和认为胸痹皆因外感六淫，内伤七情，或饮食生冷，致使邪正相争，气闭寒郁于中焦。沈金鳌谓“夫心主诸阳，又主阴血，故因邪而阳气郁则痛，阳虚而邪盛者亦痛，因邪而阴血凝注者痛，阴虚而邪盛者亦痛。”可见外邪侵袭、内伤七情、饮食不节皆可产生胸痹之证。张子和云：“膏粱之人……一酒食所伤，以致恶闭痞膈醋心，”其原文详尽论述了胸痹与饮食肥甘厚腻的发病关系，这已与西医学的高脂饮食可以诱发本病的认识相同。

安洪泽[3]在古代文献指导下，提出胸痹的病因与心脏气血阴阳偏虚等有关。许志效等[4]从古代经脉中的膏脂精微入手，认为其是水谷精微的一部分，也是致病因素之一。袁建[5]总结古籍文献，发现胸痹病因主要有脏腑亏虚、饮食不节、情志失调、外邪侵犯等。

2 冠心病中医发病机理的研究

这类研究不再是疾病发生机理的平行对照横向研究，而是根据疾病发生、发展、变化的机理，进行纵向的研究。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》篇云：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。”原文中“阳微”寸脉微弱，上焦阳气不足，胸阳不振之象，即正虚为本；“阴弦”尺脉弦，阴寒之邪盛于下，即邪实为标[6]。其病机关键为本虚标实[7-8]。

2.1 本虚

体虚之人感受寒邪，阴寒之邪气乘已虚之阳位，聚于清阳之府胸中，致寒凝气滞，血行不畅，发而为病。如《济生方》云：“体虚之人寒气客之，气结在胸，郁而不散，故为胸痹。”《扁鹊心书》云：“心痛有九种之分，虚实之异，大概虚者为多，属实者间亦有之，”认为心痛属虚者居多。《太平圣惠方》曰：“卒心痛者，本于脏腑虚弱，寒气卒然客之。”《诸病源候论》曰：“寒气客于五脏六腑，因虚而发，上冲胸间，则为胸痹。”《圣济总录》认为心痛则因于“脏腑气虚，风寒客之。”可见正气不足，脏腑虚弱，感受外寒是导致本病发生的机理之一。

2.2 标实

综览历代医家所论，标实者经脉痹阻，血行不畅，寒凝、气滞、血瘀、痰饮阻痹胸中。如《仁斋直指方附遗·方论》中说：“心之正经果为风冷邪气所干，果为气血痰水所犯，则其痛掣背。”说明气、血、痰、水生变为患，亦是导致胸痹发生的重要环节。

寒凝论，寒邪侵入机体犯于血脉，寒性凝滞，血液运行受阻，不通则痛。如《素问·调经论》云：“寒气积于胸中而不泻，不泻则温气去，寒独留则血凝泣，凝则脉不通。”《脉经》中说：“厥心痛者，乃寒气客于心包络也。”

气滞论，气机阻滞，推动无力，气不行津，而致瘀阻。如《医碥》中所云：“须知胸为清阳之分，其病也，气滞为多，气滞则痰饮亦停。”《素问·举痛论》曰：“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通。故卒然而痛。”

痰浊血瘀论，血瘀脉中或溢脉外，停而为瘀，阻滞气机，水湿亦停，聚而成痰，痰瘀互结。如《继志堂医案·痹气门》中亦指出：”胸痛彻背，是名胸痹……此不惟痰浊，且有瘀血，交阻隔间。”《万氏家传保命歌括》则指出：“疲血痰饮之所冲，则其痛掣背……手足俱青至节，谓真心痛。”明确指出瘀血上冲致真心痛的病机。

2.3 本虚标实

当代医家通过对古籍文献整理挖掘后，分别对胸痹病机关键之本虚标实进行阐述。林钟香[9]认识胸痹病机为本虚标实，本虚重在气阴两虚和肾虚，标实强调湿热。王清海[10]提出胸痹的基本病机，早期以标实为主，本虚为辅，后期以本虚为主，标实为辅。陈绍园[11]认为胸痹大多数表现本虚标实，虚实互见，本虚主要指内脏功能失调，阴阳、气血虚损，标实主要指气滞、血瘀、痰阻(痰、湿)、寒凝、热郁等。李敬林[12]认为胸痹多以虚实夹杂、本虚标实最为常见。陈美华[13]认为肾虚、痰瘀是胸痹发病的病机关键，肾阳虚衰不能鼓舞五脏之阳，心气(阳)不足，心血亏虚，运血无力，瘀血内生，脾阳不运，脾失健运，痰浊内生，痰瘀互结，内阻心脉，发为本病。林谦[14]认为胸痹多为虚实夹杂，即本虚标实，在发作期虽以标实为主，但常伴有本虚，缓解期虽以本虚为主，但亦兼邪实。

3 中医典籍中冠心病诊治的挖掘归纳

这类研究主要从疾病诊治的角度切入，对某种疾病或某个证候的治法及用药进行分析，有更强的针对性，对临床有更强的指导性。

3.1 依据辨证结果，确立治疗方法

3.1.1 从脏腑论治 《灵枢·厥病篇》有肺心痛、肝心痛、脾心痛、肾心痛之称。现代医家也有关于心脏本病，他脏及心，以至心脉不荣不通而发为病的研究[15]。如李幼勋[16]通过对古代文献的整理，认为治疗胸痹当以补益心气治其本，活血化瘀豁痰治其标，日久由气损及阴，导致气阴两虚者，又当以益气滋阴为治。徐浩等[17]提出胸痹心痛当从肺论治。赵志付[18]总结了历代中医治疗胸痹的文献资料，试从肝心的生理联系、胸痹的病因病理等方面探讨胸痹治疗的疏肝和柔肝问题。郭伟星[19]对古代文献经典条目的列举，为冠心病从脾论治提供依据。申磊等[20]从肝与脾论治胸痹心痛理论依入手，通过对文献的整理后，总结了古代医家对肝脾两脏与胸痹心痛相关性的探讨。朱淑梅等[21]基于古籍文献理论，提出胸痹从脾胃论治。朱喜英等[22]通过对古籍文献的总结，论述冠心病发病与胃的关系，应重视从心脉、胃论治。张玉才等[23]提出从心胆关系论治胸痹。许成群[24]提出当从肾论治胸痹。

3.1.2 从痰瘀论治 痰和瘀是两种不同的物质和致病因素，都是人体津血运化失常的病理产物。痰浊，是人体津液不归正化的病理产物，瘀血，是人体血运不畅或离经之血着而不去的病理表征。徐健等[25]以古代文献为理论基础，探讨痰瘀成因及导致胸痹发生的机理，并对运用化痰祛瘀法治疗胸痹进行了详细的论述。邢小燕[26]基于古代文献，探讨痰瘀与胸痹的关系，据此论述痰瘀同治法治疗胸痹体会。

3.1.3 从络论治 络病学说首见于《内经》，后世医家在原有络病理论的基础上，形成了相对完整的络病理论体系。刘彩霞[27]总结了古籍中络病学理论，针对胸痹病机表现为心络阻滞及络虚不荣，确定本病的治疗大法为：不通则痛者宜活血化瘀、通络止痛，不荣则痛者宜补气养心、通络止痛。

3.2 归纳总结古人用药规律

刘强等[28]通过对多部古籍的研读，认为在胸痹心痛治疗中恰当应用辛散祛风药、潜镇息风药、通络祛风药，是提高胸痹心痛临床疗效的重要手段。王建芳[29]总结了清代以前古籍文献中治疗胸痹心痛的370首方剂，经过统计分析，古代胸痹心痛方中温里药构成比为21.49%，补虚药构成比为16.05%，理气药构成比为13.64%，在对具体药物的研究中，使用频次>50次的8味药物中有7味具有温热之性，如肉桂、吴茱萸、干姜等，并且温里药中占到了41.12%。可见温里药为主要药类，也间接体现了温法是古代治疗胸痹心痛的主要方法，而补虚及理气药为重要的增效配伍药类。李虹[30]以《伤寒论》第129条述及“若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之，若满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，属半夏泻心汤”为理论基础，探讨半夏泻心汤治疗胸痹的机制，主要用于胸痹之心气亏虚、痰热内蕴者。李方帅等[31]通过整理明代22位医家，26本医著及相关医案，运用药物频数、归类、聚类分析的方法，分析古代医家关于胸痹用药规律，筛选出古代治疗该类病证的常用药物，使用最多的药物种类是补虚药、活血化瘀药、温里药及理气药。最常使用的24味药物是甘草、生姜、当归、陈皮、人参、五灵脂、肉桂、吴茱萸、附子、黄连、白术、半夏、栀子、干姜、茯苓、木香、延胡索、香附、高良姜、没药、川芎、白芍、桃仁、枳壳。药物四气以温、平为主，五味中以苦、辛、甘为主，归经以脾经、心经和肝经为主。

4 结语

胸痹相当于现代医学的冠心病，其危险因素如年龄、性别、体重、吸烟、高血脂、高血压、糖尿病等，在冠心病的发病、诊断和治疗方面均有重要价值。中医历来认为，疾病重在预防，不治已病治未病，不治已乱治未乱。《难经·七十七难》说：“上工治未病……见肝之病，知肝当传之于脾，故先实其脾。”指出了未病先防与既病防变的重要性，冠心病的防治也是如此。

总之，就胸痹古代文献而言，在探求其病因、病机方面，基本上遵循着从症状认识疾病，又从疾病的表现来定位脏器这一规律，结合脏器发生病变又会体现出的一系列症状表现，来确定疾病的治则用药，注重了证病结合。本文系统回顾历代医家对胸痹的认识，从源流上，挖掘冠心病中医致病因素，考证分析其发病机理，总结归纳治疗方法及用药情况。为临床遣方用药提供思路，为今后的研究奠定文献学基础。

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