仙方活命饮耳科活用

张予

仙方活命饮是中医外科的重要方剂之一，有“疮疡之圣药，外科之首方”的美誉，罗东逸[1]称之为“此疡门开手攻毒之第一方也”。笔者从事中医耳鼻喉科临床16年余，用此方加减化裁治疗耳胀耳闭病(相当于西医咽鼓管炎，分泌性中耳炎)，颇有心得，报道如下：

1 对耳胀耳闭病病因病机的认识

耳胀耳闭病是以耳内胀闷堵塞感及听力下降为主要特征的中耳疾病。临床上较为常见。相当于西医的咽鼓管炎，分泌性中耳炎。在儿童发病率较高，是引起儿童听力下降的重要原因之一。其特点有二：一是往往继发于咽炎，鼻炎，感冒等上呼吸道感染的疾病；二是易反复发作，西医治疗需使用大量的抗生素，如不能及时治愈，会导致粘连性中耳炎，造成永久的听力下降。

在很多古籍中有关于耳胀耳闭的类似记载。宋代《太平惠民方·卷第三十六》有关于“上焦风热，耳忽聋鸣，宜服伏神散方”的论述。《三因极—病症方论·卷十六》有解仓饮子治“气虚热壅，或失饥冒暑，风热上壅，耳内聋闭”的记载。《医学读书记·续记》云：“肺经风热，痰涎闭郁之证，肺之络汇于耳中，其气不通，故令耳聋，宜治其肺，使气行则聋愈。”这些都是关于本病的病因的论述。《景岳全书·卷二十七》将耳聋分为火闭、气闭、窍闭、邪闭、虚闭五种。《续名医类案·卷十七》认为：“耳目口鼻，虽于五脏，各有分属，而内实相通。”可见古代医家对本病的外因，内因，以及耳目口鼻的解剖关系已有认识。笔者结合古籍记载和大量的临床病例观察，总结出耳胀耳闭病的外因主要是外感实邪，闭阻耳窍；内因常见肺经蕴热、肝胆热盛、痰瘀阻络。由于外邪上犯清窍，使清窍闭阻，耳窍不通，加之内因热、痰、瘀，热者易上行，与闭窍之外邪相结合，使窍络难通，痰、瘀者易久聚而不去，故病难愈。因此强调在辨证时要结合相关病史和诱因，近期有无感冒，鼻炎，咽炎等，并准确采集舌象、脉象资料，以确保辨证无误。

2 局部辨证十分重要

本病的鼓膜检查，除可以作为辨病依据外，包括鼓膜的形态、色泽和鼓室积液的性状，都是重要的辨证参考。如鼓膜淡红，轻度内陷，周边血管显露，多为风热外袭；鼓膜鲜红，内陷，多见于肝胆热盛；鼓膜饱满混浊色黄，多为痰湿的表现。对于专科疾病来说局部的细微变化往往是辨证的重要依据。

3 遣方用药体会

根据耳胀耳闭病的病因病机：外感实邪，闭阻耳窍，加之肺经蕴热、肝胆热盛、痰瘀阻络等内因。笔者采用疏风散邪，去因通窍之法。《景岳全书·卷十七》说：“解其邪而闭自开也。”故治疗时需注重宣肺开窍，笔者常对风寒者选用白芷，防风等通过宣肺散寒，达到通利耳窍的作用，如患者合并鼻塞等鼻部症状，还可以酌加苍耳子。对于风热者，则用金银花，连翘等品，清热通窍。选用这些药有利于宣发肺气，引药上行，通利清窍。

病情初起者，疏风散邪为主，病情久者，或反复发作的，还需在疏风散邪基础上，针对内在的病因予以治疗。笔者选用仙方活命饮加减，实因该方基本囊括了治疗本病需要的几类药物。肺经蕴热的用金银花、浙贝母、天花粉清肺热，利肺通窍，肝胆热盛的酌加柴胡、栀子等清肝泻热，合并有瘀者用赤芍、没药、乳香、当归活血通窍，陈皮行气通窍，调畅气机，助力其他的药物。在使用该方的过程中，最重要的经验在于适量使用穿山甲，此药善于走窜，性专行散，能活血散瘀、通行经络。《医学衷中参西录》云：“穿山甲，味淡性平，气腥而窜，其走窜之性，无微不至，故能宣通脏腑，贯彻经络，透达关窍，凡血凝血聚为病，皆能开之。”笔者临床上运用该药疏通咽鼓管已有时日，效果理想，值得推荐。

4 病案举隅

患者，女，54岁。2009年6月初诊。主诉反复右耳耳胀耳闷1年，加重10天。1年来因右耳胀闷多家医院诊治，曾行鼓膜穿刺3次，每于穿刺后缓解，但极易反复，有慢性鼻窦炎病史。近10天来因感冒导致右耳胀闷，听力下降，耳鸣，交替鼻塞，无涕，傍晚头痛，心情烦躁，纳差，小便正常，大便干燥，2日一行。10天来未服用抗生素等西药。检查：右耳道洁，鼓膜完整、混浊呈橙红色，光锥消失。左耳道洁，鼓膜完整，色正常，标志清。舌红，苔黄厚，脉数有力。纯音测听：左耳正常，右耳呈轻度传导聋。声导抗测听：右耳B型曲线，左耳A型曲线。西医诊断：分泌性中耳炎(右)。中医辨病为耳胀耳闭，辨证：风热上蒸，肝胆热盛。治则：疏风清热，解毒通窍。处方：仙方活命饮加减。金银花15 g、防风10 g、天花粉10 g、白芷20 g、陈皮10 g、皂角刺10 g、浙贝母10 g、穿山甲6 g、栀子10 g、苍耳子6 g、柴胡10 g、生甘草6 g，水煎服，每日一剂，分两次服用。连服7剂后复诊，耳闷显著减轻，复查声导抗测听：双耳A型曲线。与上方继服14剂巩固疗效。嘱其避免感冒。随访3个月，未复发。

按语：仙方活命饮一方，最早出自《校注妇人良方》[2]，由十三味药物组成：穿山甲、天花粉、甘草、赤芍、乳香、没药、银花、白芷、浙贝母、防风、皂角刺、陈皮、当归。具有解表、行气、活血、清热、消痰的五大功能，其在外科病治疗中具有重要作用。[3]

本病例处方中金银花为主，甘凉轻清气浮，清热解毒，既能解气分之热毒，又能清血分之热毒，芳香透达，疏散邪热。防风、白芷、苍耳子以散邪祛风通窍；浙贝母、天花粉清热化痰。穿山甲、皂角刺解毒消肿、穿透经络，引药直达病所，使阻者通，滞者行，此为通窍(咽鼓管)之良药；栀子、柴胡、陈皮清肝胆之热，行气通窍；生甘草清热解毒，助药势达病所。诸药合用，则风热得清，肝胆热除，气血通畅，窍道闭阻皆除，疾病自愈。

笔者认为，耳科诸多感染性疾病，西医大多长期或大量应用抗生素，不仅毒副作用大且易引起耐药而收效欠佳，给大多数医生和患者造成困扰，应用本方治疗，常可获出其不意之效，不失为临床医师的好选择。

[1] 韩红伟 点校. 古今名医方论[M].人民军医出版社，2007.11.

[2] 许济群,王绵之.方剂学[M].上海科学技术出版社, 1985.

[3] 戴慎.仙方活命饮源流及配伍方法探究[J].南京中医学院学报，1993，9(2)：23-25.

[4] 张凤瑞，刘桂霞，刘树敏.仙方活命饮现代新用述要[J].吉林中医药,1994,4：42-43.

[5] 李建平，成玉明，王桂霞，等. 仙方活命饮体外抑菌实验研究[J].中国实验方剂学杂志， 2003,9(6)：61.