肝硬化腹水的中医病机浅析

张婷婷 吕文良

肝硬化是由不同病因引起的广泛性肝细胞变性坏死、结节性再生、肝脏弥漫性纤维化伴肝小叶结构破坏和假小叶形成，为多种慢性肝病发展的晚期阶段，而腹水的出现是肝硬化发展到肝功能失代偿期的重要标志之一。其形成的基本因素是肝窦静水压升高及低蛋白血症，内脏的高动力循环状态是肝硬化腹水的促进和维持因素。肝硬化腹水属于中医的“鼓胀”范畴，鼓胀作为病名最早见于《内经》，如《灵枢·水胀》曰：“鼓胀何如？岐伯曰：腹胀，身皆大，大与肤胀等也。色苍黄，腹筋起，此其候也。”较详细的描述了鼓胀的常见症状。中医学认为鼓胀的病因有酒食不节、情志刺激、虫毒感染、病后续发(黄疸、癥积、久泻久痢)等。其病位在肝、脾、肾，涉及肺。病理因素为气、血、水相互为患。本病由迁延日久渐积而来，与正气不足密切相关，气血水胶结于腹中而形成鼓胀。

1 首病气血，继则病水，气血水相互胶结

疾病的病因及病机离不开气血，气血失和导致一系列的脏腑经络组织的虚实、寒热、升降出入异常的病理变化[1]。《素问·调经论》云：“人之所有者，气与血耳。”生理状态下，气血是构成和维持脏腑功能活动的基本物质，在病理情况下则是疾病发生、发展与转归的基本病机。即“气血冲和，万物资生，一有怫郁，诸病生焉”。水液的生成输布和排泄是一个复杂的生理过程，涉及多个脏腑，任一脏腑受病均会出现水液代谢的失常，导致水液停蓄于某一部位。总而言之，气血水无论是在生理还是病理方面都与脏腑功能有着密切的关系。

笔者认为，鼓胀的基本病机为肝、脾、肾三脏功能失调，气血交阻，水气内停于腹中。肝为藏血之脏，性喜条达，若因湿热郁久(如黄疸)或肝脾痞块(如积聚)，致肝失疏泄，气机不利，气为血帅，气行则血行，气止则血止，而致血行不畅，使肝之脉络为瘀血阻滞，“血不利则为水”，水湿潴留。另一方面，肝气郁结，横逆犯脾，脾失健运，水液代谢失常，水湿停留，日久不化，痞塞中焦，而成鼓胀。酒食不节，疫毒侵袭(如肝炎病毒)，湿热疫疠之气，蕴结中焦，土壅木郁，则肝气失于疏泄，气血郁滞而瘀阻不行，水湿滞留，气血水交阻而成鼓胀。此外，劳欲过度，伤及脾肾，脾伤则运化失司，久病及肾则气化不行，水湿不化，因而湿聚为水，气血凝滞而成胀。均明确指出气血水相互为患，无论血瘀还是水停，都会阻滞气机，气不行血，气化无权则血水停聚。如《医碥·肿胀》所述：“气水血三者，病常相因，有先病气滞而后血结者，有病血结而后气滞者，有先病水肿而血随败者，有先病血结而水随蓄者。[2]”《医门法律·胀病论》中概括说：“胀病亦不外水裹、气结、血瘀。[3]”气血水相互为因，错杂而病，只是各有偏重而已。临床也有报道[4-5]用当归芍药散加减治疗气滞血瘀水停之鼓胀，以当归、芍药补血行血，补肝体而助肝用，川芎行血中之滞气，茯苓、白术健脾以渗湿，泽泻泄肾浊以行水，共奏调节肝脾肾之功能，行气活血利水之功。

前人云：“有诸内者，必形诸外。”从临床表现来看，不外乎此三者，以气滞为主者可见腹部膨隆，嗳气或矢气则舒，腹部按之空空然；以血瘀为主者可见脘腹坚满，青筋显露，胁下癥积痛如针刺，面颈部赤丝血缕；以水停为主者，腹部胀满，状如蛙腹，按之如囊裹水，常伴下肢浮肿。综上所述，鼓胀的病理变化，一般是始则病及气血，再则病水，三者互相牵连为患，在疾病的不同阶段，三者之间仅有主次之分，而非单独为病，可以根据临床表现判断气、血、水孰重孰轻，以选择正确的治疗。

2 肝郁血瘀是发病之原

肝主藏血，以血为体，调节诸经血液。肝脏功能失调，无论其病在气在血，在脏腑在经络，都能影响血液的运行，导致血液瘀滞。所谓：“血者，皆肝之所主，恶血必归于肝。”肝司疏泄，调畅气机，气行则血行，若肝气郁滞，疏泄失常则可致血瘀。《灵枢·五邪篇》言：“邪在肝，则两胁中痛……恶血在内。”瘀血郁于肝脏，影响肝之疏泄，肝病及脾，肝脾两伤，运化不健，气虚血滞，以致瘀血滞留，着而不去，凝血与痰湿蕴结，阻滞血络，易于形成癥积痞块，进而凝缩坚硬[6]。进一步影响肝的疏泄和藏血及脾调节水液代谢的功能，以致气滞血结、水湿停留于腹中而成腹水。故《医门法律·胀病论》云：“凡有癥瘕、积块、痞块，即是胀病之根，日积月累，腹大如箕，腹大如瓮，是名单腹胀。[3]”王益新认为肝脾脉络瘀阻,血瘀气滞，三焦气化失司，浊水积于体内是肝硬化腹水形成的基本病机，故以疏肝化瘀，培本利水为法，随证加减治疗40例肝硬化腹水患者，见效快，效果满意[7]。均说明腹水由病久迁延而来，肝郁血瘀是腹水形成的根源。

3 脾胃气虚是发病之本

多种病因直接或间接的损伤脾土，导致致脾胃气虚，脾的运化和输布津液的功能障碍，聚而成湿，《素问·至真要大论》说：“诸湿肿满，皆属于脾”。李东垣在《兰室秘藏》也提出：“鼓胀病皆由脾胃之气虚弱不能运化精微，聚而不散而成胀满。[8]”脾主升清，胃主通降，脾胃气虚则升动传输作用失常，致水谷精微和水液的输布运行失常，水湿停蓄不去，腹部日益胀大成臌。诚如喻嘉言《寓意草》所言：“单腹胀，则中州之地，久窒其四运之轴，而清者不升，浊者不降，互相结聚，牢不可破，实因脾之气衰微所致。[9]”朱丹溪《丹溪心法·鼓胀》中又云：脾土之阴受伤，转输之官失职，胃虽受谷不能运化，故阳自升阴自降，而成天地不交之否，于斯时也。清浊相混，隧道壅塞，郁而为热，热留为，湿热相生，遂成胀满。[10]”明确指出本病发病的根本是脾胃虚弱，升降失司，清浊相混，经络不利，水湿停蓄。有人认为鼓胀的形成与脾脏关系密切，其病机虽然复杂，累及的脏腑较多，然脾土虚衰确为形成本病及转化的极为重要因素，通过调理脾胃，可使脾气充实，正气盛，病势向愈，并可以切断其传变环节，防止疾病的进一步发展和恶化[11]。若脾胃气虚，运化功能失常，必然会导致水液在体内停聚而产生水湿痰饮等病理产物，从而影响气道的通畅和血液的运行，导致气血水胶结，且“水惟畏土，其制在脾”，故脾胃气虚是鼓胀形成的根本所在。

从临床表现及治疗用药来看，也能体现脾胃气虚是发病之本，大多数患者不同程度存在着腹胀、纳差、便溏、乏力等脾胃气虚的表现。所以在治疗上重点采用健脾法，使中气旺盛，气血得以化生，一则可助肝之疏泄，二则气旺血行，使瘀血得化，腹水得消。朱丹溪主张“大剂人参、白术”以补益脾胃。招萼华在治疗鼓胀时白术剂量独重，体现健脾在本病治疗中的突出地位[12]。

4 久病及肾，脏腑功能失调

“阳邪之至，害必归阴，五脏之伤，穷必及肾”。肝脾日虚，病延及肾，肾火虚衰，不但无力温助脾阳，蒸化水湿，且开阖失司，气化不利，阳虚水停；若阳伤及阴，则肝肾之阴亏虚，肾阴既损，阳无以化，则水津失布，阴虚水停。如金实治疗鼓胀时重视滋养肝肾法的灵活应用[13]。同时，肾阴和肾阳又同时起到滋养肝木和温养脾土的作用，若肾虚阴阳不足，对肝脾二脏的功能也会产生影响。肾主水，其对于体内津液的输布和排泄，维持体内津液代谢的平衡起着重要的作用。《素问·逆调论》“肾者，水脏，主津液”和《素问·水热穴论》“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也”。一旦肾脏的气化功能受损，关门不利，不能蒸化水液而使水湿停滞，也是形成鼓胀的重要因素。

此外，肝硬化腹水的形成与肺脏也有密切的关系。《素问·水热穴论》曰：“其本在肾，其末在肺，皆积水也。”肺主行水，通调水道，使水湿从二便而出。肺的宣发肃降对于体内水液代谢起着疏通和调节的作用，且肺为水之上源，肺通调水道功能减退对于鼓胀的形成也有一定的影响。吴积海等从开宣肺气、泻肺降气、补益肺气、滋养肺阴四个方面调肺以治疗鼓胀。临床上结合具体情况，配合活血化瘀、疏肝健脾补肾等法，取得了良好的疗效[14]。

5 肝硬化腹水的变证

肝硬化腹水病情易于反复，病程较长，又因其气、血、水互结，邪盛而正衰，治疗棘手，预后较差，变证繁多危急。如《医宗金鉴》言：“腹胀身热，阳盛胀也，若吐、衄、泄血则亡阴矣。[15]”《沈氏尊生书》指出：“血胀，烦躁嗽水，迷忘惊狂，痛闷呕逆，小便多，大便黑。[16]”表明肝硬化腹水至晚期，病情不稳定，久病脾气虚衰，脾主统血失司，气虚不摄血而致鼻衄、齿衄；阴虚生热，络脉瘀损，血溢脉外，可致大量呕血、便血等。久病肝肾阴亏，最易引起肝风挟痰挟热，上扰清窍；或脾肾阳虚，湿浊内蒙，蒙蔽心窍，亦可导致神糊昏厥之变。这些与肝硬化腹水并发的上消化道出血、肝性脑病的临床表现极为相似。

肝硬化腹水病因繁杂，病程较长，为本虚标实，虚实夹杂之证，因气、血、水互结，邪盛而正衰，变证多而急，故治疗较为复杂。关键之处，在于如何把握病机，尤其是本虚与标实及气血水三者的主次辨别。笔者认为，本病首病气血，继则病水，气血水相互为患，肝郁血瘀是其原，脾胃气虚升降无权是其本，在病变发展的过程中，会累及肾、肺，致使大量出血、昏迷、虚脱等多种危侯。在辨证时，要抓住脾胃气虚，气血失和的根本，在脏腑辨证的基础上，结合瘀血在肝的局部病变特点，准确把握气、血、水三者的关系，来指导临床治疗。

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[9] 清·喻嘉言.寓意草[M].第一版.北京:中国医药科技出版社,2011:26.

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