重症急性胰腺炎术后中西医结合护理体会

张冬芝

(湖北省钟祥市人民医院外二科，湖北 钟祥 431800)

急性胰腺炎是多种原因引起胰管内胰酶活化，并逸脱到间质而导致的胰腺自身消化的化学性炎症，临床上分为水肿型和出血坏死型(重症)。重症急性胰腺炎起病急，发展迅速而愈后较差，并伴有多种并发症，死亡率据统计约为30%～35%[1]，故多数患者来院时多手术抢救。重症急性胰腺炎是外科临床上常见的危重病之一。而术后整体护理至关重要。2000—2010年，我院采用中西医结合护理的方法救治重症急性胰腺炎36例，现将护理体会介绍如下。

1 资料与方法

1.1 诊断标准 符合“重症急性胰腺炎诊治指南”[2]中的诊断标准。拟定凡伴有脏器功能障碍或出现坏死脓肿或假性囊肿等局部并发症，或两者均有。腹部体征包括明显压痛、反跳痛、肌紧张、腹胀、肠鸣音或弱或消失。有腹部包块易见腰部两侧可出现灰紫色淤斑(crey-Turnert征)和脐周皮出现肤青紫(cullen征)。可以并发1个或多个脏器功能障碍，也可伴有严重的代谢功能紊乱。包括低钙血症，血钙低于1.87 mmol/L。增强CT为诊断胰腺坏死的最佳方法。B超腹腔穿刺对诊断有一定帮助。

1.2 一般资料 重症急性胰腺炎36例均为我院外二科住院患者，男20例，女16例；年龄30～54岁；发病原因为胆道疾病16例，饮食不当10例；慢性胰腺炎急性发作10例；全部病例均行胰腺手术，如胰坏死组织清除术、胆总管T管引流术、腹腔冲洗术以及胰被膜切开减压术等。

1.3 护理方法

1.3.1 监测生理指标 术后必须严密观察患者的血压、心率、体温、呼吸、脉搏、尿流量等指标，结合实验室白细胞计数、淀粉酶肌酶清除率比率等生化指标以及心电图曲线用以分析判断患者病情的发展与转归。①若收缩压≤ 10.66 kPa(80 mmHg)，脉压差≤2.67 kPa(20 mmHg)，而脉搏高于100次/min时，可考虑患者血容量不足或可能发生休克，应急时通知医生给予输液以补充血容量或提供抗休克的治疗，防止病情的进一步恶化。②若呼吸频率加快和呼吸深度加重以及呼吸困难者应予吸氧。同时给予抗感染药物以防止肺部感染和急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的发生。③若体温高于39 ℃或者持续性低热时可考虑为术后局部脓肿、假性囊肿以及全身性败血症、血栓性静脉炎、胰性脑病、ARDS等并发症的发生，应及时告知医生给予相应的治疗措施，以免造成患者的死亡。④注意观察、准确记录患者每日的尿量，尿量如果低于30 mL/h提示患者血容量不足，可开辟2条静脉通道同时输液，护理人员应根据患者的病情以及尿量多少调节补液的量和控制滴度配合医生治疗。

1.3.2 心理护理 重症急性胰腺炎是临床上常见的危重病，病情凶险，而且病程长，即使是手术成功术后，机体的恢复缓慢给患者造成很大的心理负担，心里会产生恐惧、死亡等诸多的不良念头，或悲观失望的情绪，此时护理人员应予以精神上的安慰，语言一定要温柔婉转，切勿粗暴，临床护理时动作应体贴轻柔。护理人员应加强与医生、患者之间的联系，随时反馈护理过程中出现的情况信息，使医生能做出各种判断与应急处理，使患者增强战胜疾病的信心，消除疑虑，对患者的家属态度要热情耐心，服务要全面周到，临床护理要细致入微，争取患者和家属更好的配合治疗与护理。

1.3.3 中西医结合护理 ①首先保持呼吸道通畅，可嘱患者多做深呼吸运动，协助患者保持一定的坐姿以便咳痰并鼓励患者咳嗽排出肺中的黏液。痰浊黏稠者可饮热茶或雾化加以稀释。注意患者的口腔卫生，可用0.9%氯化钠注射液漱口刷牙，以预防肺部感染。②保持患者术部周围皮肤的清洁卫生，特别是夏季汗液过多时应用干净的毛巾擦拭皮肤或用消毒棉球进行擦拭，避免创口感染以及并发症的发生。③加强术后各引流管的护理，其中胰床引流是治疗重症急性胰腺炎的关键环节。胰床可用0.9%氯化钠注射液加庆大霉素注射液灌洗，引流目的以清除胰腺坏死组织，防止并发症的发生。肾功能不全者慎用且剂量不宜太大。

操作过程中要注意双管(在上腹部小网膜腔部位安置—进水管，在膀胱直肠陷凹安置一出水管)腹壁两侧的腹壁外口周围皮肤的卫生清洁，涂抹氧化锌软膏，防止皮肤溃疡，勤换伤口处辅料以免伤口感染。确定双管的具体位置以及连接部位；特别要注意观察患者体位的变化或操作失误导致的引流管脱出和脱落以及双管扭曲堵塞、受压折叠等造成的引流受阻，避免腹膜吸收而致水钠潴留。操作过程中应视病情控调灌洗的流量和流速，并做好各项记录。若发现引流量和引流颜色异常应及时通知医生做相应的应急处理，若是因术后坏死组织脱落而致的堵塞应及时疏通管道，清除堵塞物，使引流通畅。④胃管及胆道的中药灌注及高位保留灌肠护理。中药药物组成：柴胡20 g，黄芩、大黄、金银花各30 g，胡黄连、丹参、桃仁、白芍药、枳壳、延胡索、芒硝、木香各12 g，厚朴15 g。肝胆实热重者加茵陈、栀子、龙胆草各20 g；气滞食积热郁者加麦芽30 g、陈皮9 g、枳实15 g、连翘15 g。每日2剂，灌洗3～5次。上述中草药煎汁至200 mL，待药温降至40 ℃时，若能口服按2 h喂食1次，少量多次喂服；若口服困难者可选择65 cm左右的优质胃管，经口腔插入管前端到达十二指肠乳头部，使药液直达肠内以通腑泄热散结，避免在胃内留滞给胰腺增加负担。药物和食物在胃内均会引起胃酸分泌增多，酸性胃液进入十二指肠可以刺激胰腺分泌。而管喂药物可以减少胃液、胃酸对胰腺的刺激作用，抑制胰腺的分泌。也可以通过高位保留灌肠的方法进行中药灌肠，一可以减少药物或管道对胃的刺激而引起的恶心呕吐，二使中药直接肠吸收，还可刺激肠的蠕动，以消除腹胀、腹痛症状，注意肛管插入到乙状结肠的末端即可。一般术后24 h即可开始灌洗，最初3～4 d可连续灌洗，冲洗液2～3 L，情况好转后改间断灌洗直至引出液清彻透亮为止。灌洗液量以灌入量和排出量持平为原则。汗多亡阳者取参附龙牡汤[人参15 g，附子(先煎20 min)30 g，龙骨20 g，牡蛎20 g]，水煎取汁200～250 mL，每日分4次口服；面色苍白、口唇无华、汗出肢冷、呼吸微弱、苔薄舌淡、脉沉微细者等休克者则可用参附汤(人参15 g，附子30 g，煎服方法同上)以回阳救逆；凡阳气暴脱、手足厥逆、冷汗淋漓、呼吸微弱、脉微欲绝者，可用独参汤(野山参25 g)，用文火水煎至100 mL分2次口服，疗程10～20 d。

2 结 果

参照《临床疾病诊断依据治愈好转标准》[3]，36例患者中，治愈28例，显效4例，好转3例(其中1例有腹腔少量出血，2例轻度腹腔脓肿)，死亡1例。总有效率97.22%。

3 护理体会

重症急性胰腺炎是临床常见危重病之一，该病复杂多变，反复无常，故临床护理难度很大，必须制订全程精心护理的方法与措施，特别是术后的康复护理非常重要，除对伤口周围的皮肤护理外，对各种留置管的灌洗、引流工作更加重要，腹腔灌洗是清除腹腔内坏死组织及其他有害物质的重要手段，而且十分有效。且中药黄芩、大黄[4]、胡黄连具有清热解毒和泻下的功效，尤善泻下焦湿热；厚朴、枳壳宽中化滞，理气和中，下气散满；柴胡疏肝利胆；丹参、桃仁活血化瘀以除腹腔内坏死之残余组织；金银花[4]清热解毒，具有很好的抗菌抗炎作用。诸药合用，具有通腑泻下、活血祛瘀、抗炎抑菌功效。通腑泻下可使胃肠压力减小，又可缓解因肠麻痹造成的腹胀、腹痛以及恶心呕吐，而且可以抑制胃液、胃酸过度分泌给胰腺带来的损害，从而控制胰腺炎的发展，抑制胰腺的分泌，使康复时间进一步缩短。整个护理过程中应着重加强各引流管的护理[5]，保持引流、灌洗的通畅，严格控制灌洗与引流的灌流速度与灌流量，观察引流液的色泽，分析灌洗引流的效果，一旦有异常情况必须及时向当班医生汇报。引流管的配置、部位、作用一定要清楚，防止引流管的脱落、堵塞、扭曲、受压。操作中应经常检查引流管，若发现坏死组织淤阻引流管时应及时清除，以防止腹腔脓肿、腹胀、腹痛等不适症状以及术后出血等并发症的发生。

[1] 王清贵，柴瑞震，李顺民，等，中国中西医结合内科学[M].哈尔滨：黑龙江科学技术出版社，1996：204.

[2] 中华医学会外科学分会胰腺外科学组.重症急性胰腺炎诊治指南[J].中华外科杂志，2007，45(11)：727-729.

[3] 孙传兴.临床疾病诊断依据治愈好转标准[S].北京：人民军医出版社，2002：84.

[4] 胡心藻.中药类比歌诀[M].太原：山西科学技术出版社，2010：27，67.

[5] 韩玫.中西医结合治疗重症急性炎胰腺炎34例护理体会[J].中国中医急症，2006，15(2)：218-219.