重度困难气道插管23例的麻醉恢复期护理

郑文美，周大春，陈肖敏

（浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江杭州 310016）

1993年美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）作了如下定义：困难气道是指经过常规训练的麻醉医师管理下患者发生面罩通气和／或气管插管困难；面罩通气困难是指在面罩下给予纯氧和正压通气过程中出现通气不足，使麻醉前脉搏氧饱和度（SpO2）＞90%的患者无法维持SpO290%以上；喉镜暴露困难是在常规喉镜下无法看到声门的任何一部分；气管插管困难为常规喉镜下插管时间大于10min或尝试3次以上插管失败者［1］。临床上将气道先天性或后天性异常引起的气管插管失败病例，统称为气管插管困难症患者（简称困难插管患者），导致气管插管失败的发生率为1∶2 303［2］。麻醉诱导后自主呼吸消失如果有面罩通气困难或施行面罩通气无效时，患者可迅速面临低氧血症和高碳酸血症危险，严重者可引起麻醉死亡［2］。2012年3月至6月，本院麻醉恢复室（PACU）收治23例留管的重度困难气道插管全麻患者，现将麻醉恢复期护理报告如下。

1 临床资料

本组23例，男14例，女9例；年龄32～65岁；体重56～95kg；均为全身麻醉手术后保留气管插管进入PACU的患者，快速诱导麻醉后常规喉镜下插管时间 ＞10min 14例（4例阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，5例甲状腺肿大压迫气管，颈椎手术5例），常规喉镜下插管尝试3次以上插管失败经换成可视喉镜后插管成功8例（茎突截断1例、耳前漏管切除术1例、声带息肉摘除2例、腹腔镜下胆囊切除3例、膀胱全切1例），另1例拟行十二指肠间质瘤切除术的患者因口腔畸形、牙齿残缺不全Ⅲ度以上张口困难，快速诱导麻醉后常规喉镜下插管失败，换成可视喉镜插管仍失败，最终改用经纤支镜引导鼻插管成功；经分析插管时普通喉镜下声门显露均为Ⅲ～Ⅳ级［3］；11例合并托下颌维持面罩通气困难；患者在PACU观察时间90～360min，病情稳定后安全送返病房。

2 护 理

重度困难气道患者设专人护理，床旁挂醒目红色字体 “困难气道”标识牌，以提醒所有医护人员该患者为困难气道，拔管时必须慎重。

2.1 应用呼吸机管理 患者入PACU立即予呼吸机IPPV模式支持通气，根据患者身高、体重设置呼吸机参数，潮气量（VT）10ml／kg左右，呼吸频率（F）8～12次／min，吸呼时比＝1∶1.9，给氧浓度30%～70%不等。呼吸机通气期间保持呼吸道通畅，及时吸净口腔和气管导管内的分泌物，加强巡视，避免呼吸机管道受牵拉、折叠、扭曲，保证呼吸机管道与气管导管衔接牢固，并留有足够长度。本组2例管道牵拉过紧，患者呛咳时与气管导管脱开，7例躁动时气管导管折曲，均被及时发现和处理，未引起患者低氧；6例清醒过程中出现躁动，立即报告麻醉医生，遵医嘱用哌替啶或丙泊芬镇静，防止躁动不安引起导管移位、喉头水肿以及意外拔管，避免气管导管过度牵拉、扭曲、对位不好引起肺不张［4］，5～15min后苏醒，未再发生躁动，待自主呼吸恢复良好后拔管；5例呼吸机报警提示气道压力增高，查看发现痰液堵塞气管导管，及时吸净气管导管内痰液后报警停止。

2.2 撤机及脱机指征观察 当患者自主呼吸恢复时，根据呼气末二氧化碳分压（PCO2）调节呼吸机参数，改为SIMV模式，在PACU当班麻醉医生协助下将呼吸机辅助次数和氧浓度逐渐下调，呼吸频率由12次／min调至4次／min，吸呼时比由1∶1.9调至1∶4；当PCO2＞50mmHg时，告知PACU当班麻醉医生，增加辅助呼吸次数。监测显示患者自主呼吸恢复至13～15次／min、PCO237～42mmHg，观察15min左右，将SIMV模式改为ASB模式直至脱机，护士评估患者达到撤机标准立即报告麻醉医生，由麻醉主治医生评估后撤机改用“T”管吸氧，8L／min，吸入氧浓度高，能避免CO2的重复吸入，此时呼吸机设为待机状态备于床边［4］。本组患者最快30min撤机及45min脱机。

2.3 严格掌握拔管指征 对待插管困难患者的拔管，必须持十分慎重的态度。因拔管后有可能再次出现呼吸困难而需要再次插管，将会遇到极度困难而导致生命危险。因此，拔管的原则是：自主呼吸完全恢复、逐步渐进、随时能做到主动控制气道［2］。恢复自主呼吸患者给予“T”管吸氧下SpO298%～100%、PCO237～40mmHg、呼吸频率16～20次／min及血压、心率略有上升，这些征象表示患者意识逐步清醒。此时，评估患者清醒程度，是否能配合护士指令，包括抬头离开床面保持5s、双手紧握护士手、双腿分别抬高，同时观察潮气量＞500ml，患者能完全执行指令后再观察15min左右。接下来进行脱氧试验，患者暂时停止吸氧10min左右，如未发生低氧血症、各项指标均在正常范围，并且患者不能耐受气管导管，此时，通知麻醉医生，由二唤麻醉医生评估后考虑拔除气管导管。

2.4 拔管后护理 在拔管前准备再次插管用物：插管箱7号、7.5号气管导管，牙垫，口咽通气道，喉罩，可视喉镜，抽好肌松剂司可林100mg，必要时备气管切开包；由PACU当班二唤麻醉医生拔除气管导管。拔管时，协助麻醉医生先吸净气管导管头端痰液，再吸净口腔分泌物，抽净气囊气体，麻醉医生快速拔除气管导管，再吸净口腔分泌物，然后予面罩吸氧8L／min。拔管后，观察患者意识、呼吸情况［6］，注意患者胸廓起伏、口唇颜色和SpO2变化，评估四肢肌力；安置患者半坐卧位，头侧向一边、防止误吸，背后垫一大枕头，增加患者舒适度，同时有利于胸廓的扩张；鼓励患者深呼吸、咳嗽、咳痰，保持呼吸道通畅。本组22例成功拔除气管导管，未发生低氧血症；1例口插管失败经鼻插管患者，麻醉医生拔除气管导管后患者能对答，插管侧鼻腔有新鲜血液流出，拔管后5min SpO2降至51%，患者呼吸很弱，伴有口唇紫绀，且呼之不应，立即呼叫医生，马上托下颌但很难托起，麻醉医生放置口咽通气管后低氧改善不明显，立即开放气道，吸痰同时协助麻醉医生用呼吸皮囊加压给氧，SpO2逐渐上升至98%，在可视喉镜引导下气管导管插管成功，在麻醉医生专注插管时，护士关注患者的通气，因为保证通气和氧合、防止低氧是关键［5］，患者二次插管后呼吸机支持通气观察157min后各项指标符合拔管指征，再次拔管后未发生低氧血症，在PACU共观察360min由麻醉医生和护士送回病房。

3 小 结

插管困难患者术后带管入PACU，要有专人护理，呼吸机通气期间注意保持管道通畅，重视撤机及脱机指征的观察，必须严格控制拔管指征，由二唤麻醉医生拔管，拔管时准备好再次插管用物，有利于保证患者安全，促进患者尽快回普通病房继续治疗。

［1］吕娇阳.麻醉中困难气管插管的处理［J］.中国误诊学杂志，2007，7（5）：1948.

［2］庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学［M］.3版.北京：人民卫生出版社，2008：880-881，928-935.

［3］J Koh LK，Kong CE，Yam PC.The modified cormaek lehane score for the grading of direct laryngoscopy：evaluation in the Asian population［J］.Anaesth Intensive Care，2002，30：48-51.

［4］郑文美，祁海鸥，陈肖敏，等.108例全身麻醉留置双腔气管插管患者麻醉恢复期的护理［J］.中华护理杂志，2011，46（1）：39-41.

［5］陈静湖，杨冬，邓晓明.Bonfils纤维光导硬镜用于正常和预测困难气管插管患者的临床评估［J］.临床麻醉学杂志，2007；23（9）：770-771.

［6］叶小芬，陈丽釵，戴斌.颈椎后路手术后麻醉复苏期间呼吸异常1例的护理［J］.护理与康复，2012，11（9）：899-900.