慢性阻塞性肺疾病季节性发病中医机理探讨

杨云霜　张蓉　杨金亮　李延晖　邹梦颖

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是以不完全可逆的气流受限为特点的疾病，通常呈进行性发展，主要表现为咳嗽、咳痰、气短或呼吸困难、喘息、胸闷，是中国最常见的呼吸系统疾病之一，严重影响患者的生活质量及劳动能力，给个人、家庭及社会均造成沉重的负担。流行病学显示，COPD的急性发病及加重具有明显季节性，秋冬季节为著，该发病现象与中医“五脏应时发病”理论高度契合。本文从中医对该疾病的认识、发病规律及发生机制三方面进行初步探讨。

1　中医对COPD的认识

1.1中医古籍对COPD的描述

中医没有COPD的病名，根据临床特点，蔡云海[1]将其纳入中医的咳嗽、喘证、哮病、肺胀、痰饮等范畴。历代医家对本病的症状、病因病机及治法均有较详细的阐述，《灵枢·五阅五使》曰：“肺病者，喘息鼻张。”《素问·五邪》谓：“邪在肺，则病皮肤痛，寒热，上气喘，汗出，喘动肩背。”《灵枢·经脉》：“肺手太阴之脉……是动则病肺胀满膨而喘咳。”《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》对其症状有更形象的描述：“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状。”关于其治疗，李用粹[2]云：“肺胀者，动则喘满，气急息重，或左或右，不得眠者是也。如痰挟瘀血碍气，宜养血以流动乎气，降火以清利其痰。”

1.2COPD病位在肺，与肾密切相关

COPD最主要的临床表现如咳嗽、呼吸困难、胸闷均为肺系疾病的症状特点，由此考虑其病位在肺，肺脏功能紊乱是COPD发生的重要原因之一。

COPD形成与肺主气功能密切联系，气虚和气逆均可导致COPD的发生。杨王义老中医[3]认为COPD病史较长，久病以肺虚为主。久病伤气，肺气虚损，鼓动乏力，胸中阳气不得布散可致胸闷。肺气不足，或全身阳气不足，可致呼吸微弱，语声低微无力。邵长荣先生[4]认为COPD至肺动脉高压阶段，多病程已久，正气必衰，肺气亏虚，清气失于敷布，浊气难于排出，肺失宣降，肺气胀满，滞于胸中，壅阻气道，肺为之胀满。

“肺为水之上源，肺气行则水行”，肺主通调水道也影响COPD疾病的发生发展。沈承玲等[5]认为COPD的发展，经历了早期的外邪入侵、痰浊壅阻、瘀血阻滞、肺脾肾心的气、阴、阳耗伤等过程，呈现“咳-痰-喘-胀-肿-肿消”的发展趋势。本病大多是由阳虚和水泛两方面形成的组合证型。此处水饮泛溢不是水饮入、生成过多，而是气虚不能化津，导致水液的输布、排泄障碍。若肺失清肃，通调水道功能失司，津液不归正化，则聚而成痰，停留于肺，导致气管不利，不利则气道涩，继之上气喘逆，鸣息不通，COPD后期累及于心，痰瘀阻络，也可出现胸闷。韦衮政等[6]认为肺胀阳虚水泛证是一个长期反复发作的过程，根本原因是阳气虚弱，阴液不化。吴海斌[7]指出COPD当属肺络为病，六淫邪气、环境毒邪及内生诸邪反复犯肺，均可损伤肺络，导致肺络痹阻的发生，肺主通调水道，一旦受邪，水津不布，或因热结成痰，或因寒凝成痰，痰性粘滞易阻气机；肺病日久及脾，脾失健运，酿生痰浊，上贮于肺。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》曾提出通过“汗法”调节肺的水液代谢来治疗肺胀：“上气喘而躁者，属肺胀，欲作风水，发汗则愈。”

肺病日久，迁延不愈，累及肾脏，部分学者认为COPD病情演变与肾密切相关。沈志坤[8]认为COPD发生病机为正气虚弱，卫外不固，中土虚弱，久则伤及肾气，肾不纳气，后期病及于心，“肺心同病”脾肾虚损诸症叠起，在病变过程中，痰浊的形成为病理基础，肺虚不能化津，脾虚不能传输，肾虚不能蒸发而酿生痰浊成为本病不能蠲除之夙根。

史苗颜等[9]认为COPD稳定期以肾虚为本，且更应重视老年人真阴亏虚，精不化气的特点，指出真阴亏损是引起喘促的重要原因。本着“虚者补之，阴阳互根”之原则，乃宗补肾滋阴，兼纳气定喘立方治疗缓解期COPD。

张伟等[10]通过对29例肺肾两虚证型COPD患者临床参数研究指出肺气久虚，日久伤肾，致肾不纳气，可见动辄气喘，呼多吸少之证；肾之气化功能失调，水液代谢障碍，而为水肿之疾患。

2　COPD的季节发病规律

2.1五脏发病具有季节性倾向

天人相应是中医认识人体的重要特征之一，人与天地相通应，既是四时的产物，又依赖四时而生活。恽铁樵认为“《内经》之五脏，非血肉的五脏，乃四时的五脏”，人体生理和病理的变化或多或少受到四时气候的影响，当自然气候变化反常，四时阴阳消长规律紊乱，超过人体适应能力，或五脏精气虚弱适应外界变化能力减退，均可影响五脏功能，扰乱五脏系统之间正常协调的关系，导致疾病的发生。

五脏发病常有季节性倾向。每脏都与各自主气的季节相应，由此使得具体亏虚之脏被赋予季节易感性，并在感邪性质、发病方式、临床表现等方面，都有明显相对特异性的季节烙印。《素问·咳论》言：“五脏各以其时受病，非其时各传以与之。”《素问·金匮真言论》曰：“故春善病鼽衄，仲夏善病胸胁，长夏善病洞泄寒中，秋善病风疟，冬善病痹厥，”春季风气盛行，天干地燥，易发鼻出血；夏季暑热，心居胸中，为阳中之阳，同气相求，反易感邪出现心系类疾病；长夏湿热，湿邪流注肠中，易泄泻；秋季暑邪未尽，复感风邪，易发生寒热交错的疟疾；冬季寒盛，寒邪侵犯机体，易致以肢体疼痛麻木为主症的痹症。曹利华等[11]流行病学调查显示：夏季为脑梗塞高发季节，冬季为脑出血高发季节。林谦等[12]通过对2009～2010年南京地区腹泻婴幼儿中人类杯状病毒感染流行病学特点分析发现：2009年8月出现一个小高峰。上述疾病发生演变的季节性特点，归纳为理论即“五脏应时发病”。

2.2COPD秋冬季节多发

《素问·五常政大论》：“审平之纪，收而不争…… 其令燥，其藏肺， …… 其应秋。”“肺应秋”一词道出秋季的气候偏干燥，与肺的生理功能相通应之义。肺属金，通于秋气，在秋季，肺的肃降功能增强，处于支配地位，发挥主要的调节作用，故“乘秋则肺先受邪”。COPD作为常见的肺系疾病，其病理特点为：不顺应秋季肺气之轻清，宣发功能受抑制，可出现咳嗽、咯痰不利的症状(“肺金独旺于秋者，应其清轻之候也，倘有所克，其病自生”)，不顺应秋季收敛之气，肺气宣肃功能失调，可出现胸闷、呼吸困难的表现(“逆秋气则太阴不收，肺气焦满”)，秋季的节令特点，容易导致COPD的发生。但是临床资料显示上COPD不仅秋季高发和进行性加重，冬季也常为发病高峰期， Monteiro A等[13]研究曾发现冬季寒潮持续时间与COPD发病率密切相关，持续2周以上的低温天气使COPD住院率明显上升，持续1周的中低温天气(Tmin ≤ 5℃)比仅持续1～2天的极低温天气(Tmin≤1.6℃)更容易使COPD急性加重。该现象发生机制，值得进一步探讨。

3　COPD的季节发病机理的探讨

3.1肺宣发功能下降导致秋季高发

“肺应秋”宣肃卫气以适应外界环境的变化，《灵枢·决气》曰：“上焦开发，宣五谷味，熏肤，充身泽毛，若雾露之溉。”肺主宣发，“气通于肺腑，凡脏腑经络之气，皆肺气之所宣”，能宣发卫气，调节腠理开阖，将代谢的津液转化为汗液，经毛孔排出。而肺主肃降，则使卫气下行熏于肓膜，散于胸腹，卫气行于脉外，布散于肌肤体表，依赖肺气的宣发构成了一道抗御外邪入侵的坚固屏障，其盛衰体现着机体免疫功能的正常与否。肺旺于秋，并非肺的所有功能都在秋季增强，而是在当令之秋，其肃降作用增强，宣发卫气到皮毛作用相对减弱，这是肺气应时而变适应性调节的结果[14]，从而表现出体表免疫力低下，抗御外邪能力降低，易招致外邪入侵，故容易罹患呼吸系统疾病。上述观念已通过人体和动物实验得到部分验证，袁卫玲[15]发现在生理状态下，大鼠脾脏指数和胸腺指数、肺泡巨噬细胞、T淋巴细胞转化率秋分明显低于春分，肺泡灌洗液的干扰素-γ、白介素-10水平秋分略低于春分，结果提示秋季大鼠的机体及肺部的免疫功能较春季略低，抗病能力有所下降，存在秋低春高的季节节律，这可能是秋季季节性发病的病理生理学基础之一。顾晓静等[16]研究发现肺脏细胞信号转导也呈现季节性变化节律，大鼠肺组织cAMP秋季明显低于春季，cCMP含量明显高于春季，秋季大鼠免疫力可能通过该转导通路抑制。

3.2肺水液代谢功能失司导致秋季高发

“肺应秋”同样能调控津液代谢以适应外界环境的变化。在秋季，人体适应“秋主收敛”之特性，肺适量减少津液向体表的布散，增加津液向下、向内之输布，表现从肾排出的废液增加，从而减少了津液从皮毛汗孔的排出[17]。在水液代谢过程中，(1)秋燥之气炼液为痰：陆廷珍[18]言“秋令太温，雨泽愆期，风阳化燥，鼓荡寰宇，以致消烁之势，乘虚袭肺。肺失清肃，则洒洒恶寒，翕翕发热，鼻鸣干燥，咳逆衄血，舌赤齿枯，诸症丛生。”在病理情况下，肺肃降功能失司，水液代谢异常，水饮不化，应秋燥之气，炼液为痰。(2)痰阻气道咳喘不利：痰既是重要的病理产物，同时又是重要的病理致病因素，痰阻肺络，每因外感、饮食情志劳倦诱发引触，以致痰随气升，气因痰阻，痰气搏结，壅塞气道，气道艰涩，呼吸不利，可见咳嗽、气喘、胸闷等症状。(3)痰饮停聚影响水液代谢：痰饮生成停聚于机体必致气机阻滞，气血不畅，气滞水停，血瘀水停，肺通调水道功能进一步受到抑制，形成恶性循环，即“痰之为物也。惟人气失其平则气逆，气逆则津液不行……凝聚成痰矣”[19]，故秋季COPD高发，关于该机制的物质基础可以从炎性因子和介质、水通道蛋白、内皮细胞因子着手进行研究。

3.3肾纳气功能不足导致COPD冬季高发

按照四时五季五行律来推断一年之中肺病间甚规律，金生水，母病及子，在冬季COPD应该缓解，而临床表现并非如此，冬季也是COPD的高发期，陈晓荣等[20]认为该现象发生机制为冬季寒流侵袭及气压变化容易导致COPD患者支气管黏膜血液循环障碍、平滑肌痉挛，分泌物排出困难，从而使细菌及病毒极易入侵，诱发肺部感染，加重呼吸衰竭。马淑然等[21]认为肺脏功能随着季节的变化不仅自身进行调节，也能对自然界的变化发挥着协调共振的适应性调节作用。在冬季，肾的封藏发挥主要作用，肺气的治节作用处于从属地位，肾的封藏作用调节肺的宣发作用较弱，但对肃降功能影响明显，肺的宣发能力仍然处于较低的水平，抵御外邪能力在冬季有下降的趋势，袁卫玲[15]的实验也发现大鼠全身及局部免疫指标冬季明显抵于春夏季节，故COPD冬季也易高发。

肾主纳气是肾主封藏在呼吸功能的具体体现，肾中精气为元气之根，肺主呼吸功能正常，不仅取决于肺气本身旺盛，还依赖肾中元气的激发推动。在病理状态下，肾虚不能摄纳精气，出纳升降失常，可出现吸气性呼吸困难，即中医对虚喘的描述“呼多吸少，动辄气喘”，此症状与COPD导致肺残余气量增多，患者吸入清气比呼出浊气更为困难的临床表现极为相似。肾中精气亏虚波及肺的呼吸功能，不能有效吸入清气，人体安静时勉强维持呼吸及氧代谢平衡，若增加活动量，氧气消耗及肺中残余气量增多，即可表现呼吸表浅、喘息、张口抬肩、不能平卧诸症。冬季寒邪过盛，易伤阳气，寒邪直中少阴，肾中元气渐耗，对肺卫激发和固摄作用随之减弱，不利于呼吸功能的维持而诱发COPD。

3.4肾主水液功能失调导致COPD冬季高发

从水液代谢角度而言，在冬季，肾主封藏，阳气内敛，肾阳为一身之阳，肾中阳气不足，肺阳亦随之不足，阳气衰微鼓动无力，不能推动水液的正常运行，水饮内停于肺；肾阳亏虚，不能温煦脾阳，脾失健运，转输布散能力下降，水湿内聚为痰饮，痰饮犯肺；肾阳不足，或阳衰阴盛，水势泛溢而上射于肺，或寒水积滞体内而复感外寒，若水气上逆，停聚胸膈可累及心阳，致心阳不振，心气不宁而心悸；若脾肾阳虚，水气不化，聚而上泛，演变为痰，寒痰阻络，闭阻气机，可出现喉间痰鸣，胸膈满闷等寒痰阻肺见症。这也是COPD冬季高发和加重的重要原因之一。

4　结语

COPD病位在肺，其根在肾，肺肾功能失调导致其发生和进行性加重，肺脏生理功能在秋季出现季节性适应性调节，肃降作用增强，宣发卫气到皮毛作用相对减弱，体表免疫力下降；再者，通调水道功能失司，水饮不化，炼液为痰，痰阻气机，气滞水停血瘀是其秋季高发和加重的主要机制。而冬季，由于肾的封藏作用处于主导地位，受其影响和制约，肺的宣发功能下降，抵御外邪能力低于春夏季节；同时，寒邪伤肾，元气渐耗，肾纳气功能减弱，不能激发肺的呼吸功能；另外，肾阳不足，侵犯肺阳、寒痰阻肺，影响脾阳、脾失健运，累及心阳、心阳不振，可出现呼多吸少、心悸、咳喘、不能平卧等症状，这可能是冬季COPD疾病不容易缓解而处于高发状态的原因。

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