慢性阻塞性肺疾病社区干预文献分析

吴晖 刘波

（上海市杨浦区长白社区卫生服务中心 上海 200093）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种患病率及死亡率均很高的呼吸系统疾病，以不完全可逆的气流受限为特征，并呈进行性发展，主要累及肺脏，也可引起全身（或称肺外）不良反应。据预测，2020年COPD在全球主要疾病引起的死亡率将由1990年的第6位上升至第3位，其主要致死性疾病排名仅次于肿瘤和脑血管疾病，位居第三[1]。COPD不仅死亡率高，而且致残率高，社会经济负担重，已成为一个重要的公共卫生问题。据世界银行/世界卫生组织公布，到2020年COPD将位居世界疾病经济负担的第5位[2]。在中国，40岁以上居民COPD患病率高达8.2%。全国每年因COPD死亡的人数达128万人，致残人数达500～1 000万人[3]。然而相对于不断上升的发病率和死亡率，中国的慢阻肺防治却不容乐观。本文通过分析国内发表的有关COPD文献，探讨针对COPD的社区政策和社区干预方向。

1 材料与方法

1.1 文献纳入和排除标准

纳入标准：①文献以社区卫生服务或社区干预为研究对象。②入选文献为国内杂志上发表的。排除标准：①综述、评论或讲座。②小样本研究（社区干预或社区卫生服务例数小于20例），以避免此类型研究常存在的选择性偏差。③方法学有严重问题的文章。

1.2 检索的数据库及检索方法

检索的数据库为中国万方数字化期刊全文数据库。文献检索方法：检索1997年1月-2012年10月发表的有关“COPD”的所有文献。检索式为“慢性阻塞性肺疾病”、“慢性阻塞性肺疾病”and“社区卫生”、“慢性阻塞性肺疾病”and“社区干预”。

2 结果

2.1 COPD防治越来越受到重视

通过万方数字化期刊全文数据库检索，1997-2012年间关键词和主题中含有“慢性阻塞性肺疾病”的相关文章共18 181篇，文献数量年发布呈现快速增加的趋势，尤其是2002年《慢性阻塞性肺疾病全球倡议(GOLD)》后，显示出COPD得到了各界越来越多的重视（图1）。

2.2 COPD的流行病学研究

有关流行病学的研究报告63篇，大多数是在人群中开展抽样研究和横断面调查，采用问卷调查、肺功能、医学影像技术、临床实验室检查、临床症状及体格检查等作为筛查和诊断工具。这些研究报告展示了变异性较大的患病率，提示COPD在我国各地的区域性差异。总体显示患病率城市高于农村，男性多于女性，COPD患病率随着年龄增大而增高。

图1 1997-2012年万方数据库COPD相关文献数量走势

比较经典的一项流行病学调查是由2002年中华医学会呼吸病分会主持，调查历时4年，在中国7个地区(北京、上海、广东、辽宁、天津、重庆和陕西)，采用多阶段分层(城乡)整群随机抽样方法，分别抽取一个农村和一个城市作为调查点，最小的整群抽样单位为村和居委会，其中所有户籍登记40岁及以上居民均对其进行了问卷调查和肺功能检测。问卷调查表参照COPD疾病负担研究(BOLD)制定而成，主要包括COPD可能相关的危险因素、临床症状、生存质量评估、诊断及防治状况等。对肺功能第一秒呼出气量/用力肺活量（FEV1/FVC）＜70%者，进行支气管扩张试验、体格检查、X线胸片和心电图检测，以支气管扩张试验后FEV1/FVC＜70%作为诊断COPD的标准。调查显示40岁以上人群COPD的总患病率为8.2%，其中男性患病率12.4%，女性患病率5.1%；城市患病率8.8%，农村患病率7.8%[3-4]。

慢性阻塞性肺疾病的发病与生活方式、环境因素、遗传因素密切相关，其中吸烟、环境空气污染、职业暴露和遗传易感是最重要的发病因素。COPD患病率随年龄增大而增高，以加拿大为例，55～64岁、65～74岁、75岁及其以上人群的慢性支气管炎和肺气肿的患病率分别是4.6%、5.0%和6.8%[5]；2003年在广东地区进行的40岁以上人群流行病调查结果显示，40～49岁、50～59岁、60～69岁和70岁以上人群的COPD患病率分别为3.6%、6.0%、13.0%和20.7%[6]。

2.3 针对COPD的社区卫生服务和研究

虽然自2002年以来COPD的相关文献数量呈快速上升趋势，涉及慢性阻塞性肺疾病干预的各类文献有292篇，但绝大部分文献研究干预只针对某一因素。其中针对社区卫生服务的文献仅有16篇，其中涉及社区综合防治的文献仅7篇，且大部分以健康教育为主，显示出社区卫生服务参与度及社区卫生利用的严重不足。其中针对社区卫生服务中心医务人员COPD的诊断及防治知识的调查，均显示出医师对该疾病认知的不足。目前国际上如欧洲共同体及发达国家(英国、瑞典等)早已开始注重社区医疗干预、健康教育普及、医疗知识的开展和与患者的互动反馈，实行减少急性发作和住院率、节省医疗费用的新COPD管理模式[7]。我国目前的状况是，COPD患者数量庞大，医护人员重视COPD的急性加重，但缺乏对稳定期治疗的认识和社区医疗干预。因而如何在社区推广COPD稳定期的综合防治是目前迫切需要解决的问题。目前我国针对COPD社区干预的文献，总体而言质量不高，干预考核评价的指标侧重于生物学指标，极少涉及评估干预的可行性、可接受性及成本效益等。

李凡等[8]通过建立由三级医院呼吸专科医生和社区全科医生共同组成的COPD管理组，对COPD患者实行1年的社区干预管理后，提示通过提高社区全科医生、患者和家属的COPD防治能力和防治水平，可以改善患者的生存质量，减少急性发作和住院次数，减轻呼吸困难程度和延缓6 min步行距离的下降。其管理内容包括，对社区全科医师进行COPD的防治知识培训，社区卫生服务中心基本防治药物配置，COPD患者及家属的COPD防治基本知识教育。但该研究中社区COPD患者的失访率偏高，尤其是Ⅲ、Ⅳ级患者占总失访人数的75.0%～79.0%。

张本等[9]针对成都市社区慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者卫生服务利用情况及其影响因素进行研究，结果显示成都市社区COPD患者对卫生服务特别是社区卫生服务的利用较低。成都市社区COPD患者对综合性医院和较大的医院服务利用率为45.3%，对社区卫生服务中心利用率仅为18.2%。而影响COPD患者到社区卫生服务中心就诊的主要因素为患者的文化水平、收入、职业、对疾病的态度以及医疗费用负担形式等。

周玉明等[10]在中国广东省进行了一项基于社区预防和管理的慢性阻塞性肺病（COPD)综合干预，干预为持续4年的随机对照试验（包括COPD患者和非COPD患者）。该研究结论显示，COPD干预组的FEV1%年下降率大大减低，干预组的戒烟率提高，而COPD的累计发病率及COPD的累计死亡率则无显著差别。

近期加拿大安大略省医疗咨询秘书处（MAS）[11]制作了一个基于慢性阻塞性肺病干预措施的成本效益政策模型，可以作为我国社区卫生服务研究的借鉴。它分以下几个主题：接种疫苗(流感和肺炎球菌疫苗）、戒烟、多学科的护理、肺康复、长期氧疗、无创正压通气治疗急性及慢性呼吸衰竭、在家或医院的远程保健（包括远程监护和电话支持）。

3 讨论

COPD在全世界均呈现不断持续上升的趋势，尤其是在发展中国家的情况更是不容乐观，呈爆发趋势。据估计，我国目前的COPD患者已超过4 300万，未来10年，随着COPD危险因素的持续增加和人口年龄结构的改变，COPD的发病率和疾病负担仍将增加，从而成为整个社会必须面对的严峻挑战。对于COPD的治疗，欧美等国家越来越倾向于综合治疗，不仅采用药物治疗、氧疗、运动疗法及肺部物理因子治疗，而且还包括管理疾病在内的以人为本的全方位评定等。因此，有必要建立综合的治疗策略。然而在社区卫生服务的政策和实践中却显示出管理部门、社会、公众甚至医护人员对该疾病的认知度低；COPD的综合防治策略不明确；社区卫生资源缺乏和协调不力等问题。

根据加拿大和其他国家的经验及我国的现实情况，COPD的防治可以在3个层面上考虑进行干预。

3.1 上层干预

针对COPD的社会、经济、环境和政策因素的干预。如COPD是否可以纳入医保十大疾病？如在控烟的政策上国家是否能给予更强有力且切实可行的支持？重视改善社区卫生服务中心硬件条件的建设，如在社区卫生服务中心配置脉氧饱和度监测仪，有条件的还可配置肺功能仪，便于C0PD急性发作期的分级判定。

3.2 中层干预

针对COPD的行为和生活方式的干预。如居民厨房内有无排气装置、厨房是否与居室分开、室内通风情况、减少生物燃料的使用，对于职业暴露人群如何加强防护等。

3.3 下层干预

针对COPD的生物学危险因素进行干预，在设计社区干预措施的时候，应重点考虑如下原则。

3.3.1 全方位原则

建立利益相关者的协助伙伴关系。在对于COPD患者实施多学科的综合防治中，如果单纯靠社区卫生服务，可能从技术上无法完成，需要综合医院与社区卫生服务机构联合防控COPD。这就涉及到综合医院与社区卫生服务机构通过怎样的途径及采取何种模式以期建立一种可持续的长期协作。

3.3.2 参与原则

即社区和家庭参与干预的设计和评价。社区卫生可设计一个多学科的以社区为基础的疾病干预管理方案，并评估其可行性、可接受性及成本效益。如可考虑建立COPD患者的电子健康档案，实现规范、有序、长期的跟踪管理，在管理的过程中不断地进行过程的“评价—干预”循环。如制定科学的考核评价指标：COPD规范管理率，COPD急性发作控制率，COPD防治知识知晓率，COPD管理覆盖率。

3.3.3 健康促进原则

重点考虑民众意识和知识的改善，并促进行为改善。可以咨询、录像、讲课、发放健康教育资料等方式对患者及家属进行教育，内容包括控烟、COPD病情程度的认识、常用吸入装置的应用技巧、家庭氧疗方法、缩唇呼吸、腹式呼吸的锻炼方法等。

3.3.4 慢性病的综合预防原则

吸烟、不健康饮食是许多慢性疾病的危险因素。英国进行的一项大型前瞻性研究中显示：饮食中含大量精制谷物、红肉、甜点以及油炸食品与新进展的COPD有肯定的联系[12]。因而针对COPD的危险因素如吸烟、饮食的干预是有效的社区综合干预措施。

3.3.5 注重循证社区干预原则

如干预是否触及到了最危险的目标人群；是否触及到了社会中的弱势群体；是否带来了社区人群的健康收益；是否具有可持续性。

综上所述，基于社区干预策略的政策应以COPD稳定期的综合防治为基础，以社区为平台，整合社会资源，健全服务网络，实施综合医院与社区医疗机构长期有效的协作。

[1] Regional COPD Working Group. Chronic obstructive pulmonary disease(COPD)prevalence in 12 Asian countries：projections based on the COPD Prevalence Estimation Model[J]. Respirology, 2003, 8(2): 192-198.

[2] Lopcz AD, Murray CC. The global burden of disease, 1990-2020[J]. Nat Med, 1998, 4(11): 1241-1243．

[3] 冉丕鑫. 从我国《慢性阻塞性肺疾病诊治规范》的修订看COPD的定义及诊断研究进展[J]. 实用医学杂志, 2002,18(7): 682-683．

[4] 周玉民, 刘升明, 吕嘉春, 等. 中国慢性阻塞性肺疾病患病率调查方法的研究设计[J]. 中华流行病学杂志, 2006,27(9): 814-818.

[5] Lacesse Y, Brooks D, Goldstein RS. Trends in the Epidemiology of COPD in Canada 1980 to 1995[J]. Chest,1999, 116(2): 306-313．

[6] 刘升明, 王小平, 王大礼, 等. 广东部分地区慢性阻塞性肺疾病发病状况调查[J]. 中华医学杂志, 2005, 85(11): 747-752．

[7] Wang zeng-li. Increasing awarense of recognition of chronic obstrucitive pulmonary disease[J]. Chin Med J (Engl), 2006,119(8): 669-675．

[8] 李凡, 徐迅, 张学民, 等. 慢性阻塞性肺疾病患者社区管理一年效果评价[J]. 中华全科医师杂志, 2011, 10(3): 171,174.

[9] 张本, 张媛, 刘衡川, 等. 成都市社区慢性阻塞性肺疾病患者卫生服务利用及其影响因素分析[J]. 四川大学学报,2007, 38(2): 316-320

[10] Zhou Y, Hu G, Wang D,et al.Community based integrated intervention for prevention and management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) in Guangdong,China: cluster randomised controlled trial[J]. BMJ, 2010 Dec 1;341:c6387. doi: 10.1136/bmj.c6387.

[11] Chandra K, Blackhouse G, McCurdy B,et al.Costeffectiveness of interventions for chronic obstructive pulmonary disease (COPD) using an Ontario policy model[J].Ont Health Technol Assess Ser, 2012, 12(12): 1-61.

[12] Varraso R, Fung TT, Hu FB,et a1. Prospective study of dietary patterns and chronic obstructive pulmonary disease among US men[J]. Thorax, 2007, 62(9): 786-791．