中药结肠透析在慢性肾病中的应用进展※

张丽香 孔 薇 郑艳辉 陈轶劼

(南京中医药大学2010级硕士研究生，江苏 南京 210046)

慢性肾病是各种原因引起的慢性进行性肾损害所致的临床综合征，以代谢产物潴留、代谢紊乱及与此相关的临床症状为主要表现，又称慢性肾衰竭。根据慢性肾疾病临床恶心、呕吐、少尿、无尿及水肿等表现及病变进展，常将其归于中医学癃闭、肾劳、关格、溺毒及肾风等范畴[1]。目前，用于慢性肾病的肾脏替代治疗有血液透析、腹膜透析、肾移植及结肠透析等，前三者技术要求高，价格贵，并发症的风险大，而结肠透析操作简便、价格便宜及并发症少，因而在延缓肾功能恶化，改善患者生存质量方面有广阔的发展前景。

1 原 理

早在汉代，我国著名医家张仲景在《伤寒杂病论·辨阳明病脉证并治》中即有关于以猪胆汁灌肠的记载，“大猪胆汁一枚，泻汁，和少许法醋，以灌谷道内，如一食顷，当大便出宿食恶物，甚效”。中药结肠透析正是由传统低位保留灌肠发展而来，从肠道清除毒素的有效方法。传统灌肠方法给药部位浅，肠管内保留药量少，且灌药前未清洁肠道，灌肠后患者易排便，药物保留时间短，治疗常达不到预期效果。而结肠透析利用结肠透析机可较彻底的清除高位结肠肠道内的粪便和毒素，使药液到达高位结肠，并在肠道内保留较长时间，增强透析效果。同时，药液在结肠袋内可形成多个小透析池，在结肠蠕动的过程中，与结肠黏膜充分接触，利用结肠壁作为天然的透析膜，使血液中潴留的毒素及水分经跨膜运动进入药液，再经肠道排出体外，同时将药液中的有效成分吸收入血，发挥药效，从而改善肾功能。

2 操作方法

结肠透析主要包括3个步骤：①肠道清洗。患者取左侧卧位，将润滑后的专用软管缓慢插入肛门约10 cm，先用结肠灌注透析机清洗肠道，使肠道内的粪便及毒素较彻底的清除，为药液与结肠黏膜的充分接触提供良好的前提条件。②结肠透析。将配置好的透析液加温至37 ℃，开始结肠透析，根据患者耐受程度决定每次透析液进量、总量及保留时间。每次进液量约2 000 mL，总量可达8 000 mL，共约保留30 min，最后排除透析液。这一过程通过结肠黏膜作为半透膜，根据弥散及渗透原理，有效地清除体内毒素。③中药保留灌肠。将温度为37 ℃的中药灌肠液经结肠透析机灌入高位结肠，嘱患者尽量保留24 h左右。灌肠中，若患者感觉腹胀，嘱患者张口深呼吸，以放松腹部肌肉，并减慢流速。

3 临床应用

3.1 对临床症候的改善 慢性肾脏病的临床表现主要为恶心、呕吐、纳呆、乏力及水肿等[2-3]。中药结肠透析对慢性肾脏病的各种临床表现有明显的改善作用。如徐业[4]运用结肠透析机中药保留灌肠治疗慢性肾衰竭患者，治疗组及对照组均嘱患者先排便后左侧卧位清洁灌肠，治疗组34例再根据临床辨证，以大黄、生牡蛎、蒲公英为主，温度为37～39 ℃的中药汤剂200 mL，经结肠透析机灌入结肠并保留；对照组30例以普通肛管插入肛门约20～25 cm，将药液低压灌入肠腔治疗。2组治疗结束后缓慢拔出肛管，治疗均每日1次，2周为1个疗程。结果：2组均可有效改善患者纳差、恶心、呕吐等症状体征，治疗组症状、体征评分为治疗前(9.23±0.58)分，治疗后(4.20±0.51)分，对照组治疗前(8.96±0.53)分，治疗后(6.15±0.54)分，治疗组疗效优于对照组(P<0.01)。库保庆等[5]研究中药结肠透析对老年慢性肾衰竭患者的疗效，对照组20例以低盐、低脂及低优蛋白饮食，维持水、电解质及酸碱平衡，控制血压等对症治疗；治疗组20例在对照组治疗基础上加用扶正排毒汤(药物组成：黄芪30 g，生大黄10 g，黄连10 g，煅龙骨15 g，牡蛎15 g，红花10 g，丹参30 g，槐花30 g，蒲公英30 g)以免煎中药方式，每日1剂用温水200 mL溶化，每次100 mL，早、晚各1次行结肠透析治疗。每2周休息1 d，2个月为1个疗程。结果：治疗组总有效率80%，对照组总有效率60%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。魏喜和[6]以常规西医治疗慢性肾衰竭44例为对照组，采用低优蛋白、低磷、降压、纠正酸中毒及控制感染等对症治疗。治疗组60例在对照组治疗基础上加用结肠透析Ⅰ号(药物组成：大黄30 g，蒲公英30 g，益母草30 g，牡蛎30 g，木炭30 g)行结肠透析，患者清洁灌肠后将150～200 mL中药透析液以30～50 mL/min速度灌入肠腔，每日1～2次。2组均2周为1个疗程，2个疗程后统计疗效。结果：治疗组总有效率68.33%，对照组总有效率59.1%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。

3.2 对毒素的清除作用 中药结肠透析可显著改善慢性肾病患者的临床症状、体征，也能明显降低体内毒素，有效延缓肾功能恶化。如金顺今等[7]以大黄、牡蛎、蒲公英各30 g为主的中药汤剂150～200 mL结肠透析，10 d为1个疗程治疗各期肾功能不全46例。结果：患者血肌酐均明显下降，且肾功能不全代偿期、肾功能不全失代偿期及肾衰竭期有效率分别为93%、96%、83%。林沁等[8]将80例患者按肾功能损害程度分为肾功能失代偿期和肾衰竭期2组，每组再随机分为治疗组及对照组各40例。对照组采用开水冲服尿毒清颗粒，每日4次，6：00、12：00、18：00各服1袋，22：00服2袋；治疗组运用结肠透析机进行肠道清洗、结肠透析、尿毒清颗粒3袋保留灌肠治疗，每周3次。结果：治疗组血肌酐、尿素氮等较治疗前明显下降(P<0.05)，且疗效明显优于口服尿毒清颗粒组(P<0.05)。金丽霞等[9]在常规对症治疗的基础上，以大黄、生牡蛎、黄芪、丹参及蒲公英等为主的中药结肠透析治疗慢性肾衰竭30例，对照组30例采用中药保留灌肠。结果：治疗组有效率86.67%，对照组有效率66.67%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。胱抑素C亦是反映肾功能的一项指标，其不受年龄、性别、肌肉量、炎症等因素的影响[10]。董飞侠[11]以大黄10 g、附子6 g、细辛3 g、红花9 g、牡蛎15 g、积雪草12 g为主的中药煎汤200 mL，并加入锡类散(药物组成：青黛、象牙屑、牛黄、人指甲、珍珠等)组成的中药灌肠方保留灌肠，每日1次，每次1剂，1个月为1个疗程。结果：治疗后明显降低血清胱抑素C的水平，治疗前后比较差异有统计学意义(P<0.01)。此外，硫酸吲哚酚(IS)是反映肾功能的一项良好指标，其能促进肾间质纤维化[12]，可增强氧化应激导致肾小管损伤[13]，在慢性肾病中发挥重要作用。常规血液透析不能有效清除IS[14]。吴禹池[15]观察通腑泄浊中药灌肠治疗慢性肾衰竭患者的疗效。对照组36例以控制血压、血糖、尿蛋白，低优蛋白饮食，纠正贫血，调节钙磷代谢等对症治疗，并常规口服中药汤剂；治疗组51例在对照组治疗基础上加用中药结肠洗液(广东省中医院制剂室生产，主要由大黄、蒲公英、牡蛎等组成)150 mL保留灌肠。灌肠治疗组IS治疗前波动于2.46～54.16 μg/mL，治疗后波动于0.5～26.4 μg/mL，表明灌肠治疗组能有效清除血清IS，治疗前后比较差异有统计学意义(P<0.01)，治疗后IS下降幅度也明显高于对照组(P<0.05)。但目前，国内外关于中药结肠透析对IS清除作用的研究较少，而肾功能损伤后，肠道成为排除毒素的主要途径，故有效地改善肠道内环境，增加毒素从肠道排出，对延缓肾功能恶化有重要意义。

3.3 中药运用 结肠透析多运用有通腑泄浊、活血化瘀、清热解毒等功效的中药，常兼用固护肾气之药以扶正，常用药有生大黄、牡蛎、蒲公英、制附子、丹参等。《本草纲目》曰“大黄走而不守，能泄血闭肠胃渣秽之物”。现代药理研究表明，大黄提取物大黄酸可延缓肾组织纤维化[16]，故可延缓肾功能的进展。有研究表明，利用结肠透析机清洁灌肠后，应用以大黄为主的中药汤剂保留灌肠，每周2～3次，能够有效降低慢性肾衰竭患者血肌酐及尿素氮水平，有效率高达97.6%[17]。牡蛎收敛固涩，可防大黄泻下太过，能吸附毒素，且含有丰富的碳酸钙，能抑酸、降低血磷。附子益肾温阳，扶助正气，具有增强机体免疫力，扩张外周血管以增加血流量，增强机体抗氧化能力及明显的抗炎、镇痛作用[18]，可有效改善腰膝痠软、水肿等症状。茅燕萍等[19]研究中药结肠透析在慢性肾病中的疗效，治疗组30例以解毒泄浊颗粒(药物组成：大黄、煅牡蛎、丹参、六月雪、全蝎等)1袋用温开水配成结肠透析液150 mL进行结肠透析，隔日1次，每周3次，余4 d以解毒泄浊颗粒手工灌肠(每日1次)；对照组30例以解毒泄浊颗1袋配液后手工灌肠，每日1次。2组均8周为1个疗程。结果：治疗组有效率83.33%，对照组有效率53.33%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。吉勤等[20]以生大黄、煅牡蛎、煅龙骨、牛膝等为主，并根据临证加减的中药煎剂200 mL结肠透析治疗慢性肾衰竭30例，对照组30例以普通灌肠方式治疗，每日1次，2周为1个疗程，且2组均以低盐、低蛋白，控制血压，纠正水、电解质紊乱、酸碱失衡等为基础治疗。结果：治疗组总有效率93.33%，对照组总有效率80.50%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。

4 问题与展望

结肠透析和其他肾脏替代治疗方法一样，也存在着尚待解决的不足之处。因结肠透析需从肛门处插入软管，且有大剂量液体灌入结肠内，可引起患者不适感，对于耐受力较差者可能中断治疗；插管时用力太大可能损伤肠道黏膜，发生肠道出血，故应充分润滑软管，动作应轻柔缓慢，并嘱患者尽量放松；若透析机流速过快，亦可因压力太大而导致肠道黏膜破裂出血。此外，中药结肠透析是否能明显降低各期慢性肾病患者体内的毒素，以及中药汤剂在结肠内保留多长时间能使体内毒素充分从肠道排出而不被肠黏膜重吸收，均有待于进一步的临床研究。

目前，结肠透析已广泛应用于慢性肾病、肝炎肝硬化及溃疡性结肠炎等疾病的治疗，其副作用小，操作简单，价格实惠，能显著改善患者的生存质量，经过不断的技术改进和完善，结肠透析将会成为更加经济实用的肾脏替代治疗方法，在延缓慢性肾病的进展中发挥不可替代的作用。

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