海派中医妇科诊治不孕症的临床经验探讨※

郭慧宁 张 静 胡国华

(上海中医药大学附属市中医医院妇科，上海 200071)

1 不孕症的研究现状

不孕症是指婚后同居，有正常性生活，未避孕达2年以上而未能怀孕者。近年来，不孕症发病率呈明显上升趋势。相关研究表明，初次性生活过早、年龄偏大、焦虑、抑郁、睡眠饮食差、体质量指数高及神经质性格是不孕症的主要危险因素［1］。未生育妇女自然、人工或药物终止妊娠后导致不孕症的主要病因为输卵管因素，文化程度偏低对不孕症也有影响［2］。同时，不孕症与心理状态也密切相关，两者可相互影响，不孕症带给患者负面的心理状态，同时负面的心理状态也会反过来影响患者的生育能力及治疗效果［3］。

现代医学近几年研究发现，子宫内膜容受性的变化与细胞表面吞饮泡及细胞连接、白血病抑制因子(LIF)、胰岛素样生长因子Ⅱ(IGF-Ⅱ)及其受体mRNA的表达等密切相关，这为进一步研究和治疗不明原因的不孕症提供了有力的依据［4］。有相关研究阐述了不孕症与人工流产术的关系:输卵管阻塞、盆腔粘连及子宫内膜异位症等，是导致人工流产术后继发不孕症的主要原因。不孕症的发生率与患者人工流产的次数并无直接关联，与人工流产操作规范及技术差异、术后健康保健有关［5］。多囊卵巢综合征也是近年来引起不孕症的常见因素，多囊卵巢综合征应早发现、早中药治疗，避免因西药促排卵治疗而产生“卵巢过度刺激综合征”，加重卵巢多囊状况，进而给中药治疗带来难度［6］。

2 海派中医

“海派中医”是海派文化的重要组成部分，即具有“海派文化”特征的上海中医药。海派中医特色，既有中医学科的共性，又有时代和地区的个性，以继承性、包容性和创新性展现给世人，“名医荟萃，流派纷呈，中西汇通”是基本特征，在不同流派的医疗实践中，逐渐形成具有独特学术经验与技术专长，以及融汇了现代医学资源的各家各派，呈现出许多特点。

3 海派中医妇科

上海自开埠以来，海派妇科医家荟萃，名医辈出，百家争鸣。有祖籍本地之世家，有外埠迁沪之名医，人才济济，源远流长，在全国中医界享有一定的盛誉。从清末民初到建国以来，上海城区中较有名望之妇科流派有江湾蔡氏、南通朱氏、宁波宋氏、浦东陈氏、慈溪胡氏、浦东王氏、大场沈家等。在上海郊县也有一些妇科世家，如松江骆氏妇科、川沙县胡氏妇科、青浦胡氏妇科等［7］。

3.1 蔡氏妇科

3.1.1 诊治不孕症思路 ①调经是成孕致育的先决条件，必须肾气旺盛，任脉通，冲脉充盈，月事才得以如期来潮，从而具备孕育的功能。②益肾可促排卵，健黄体，不孕症周期疗法以育肾为主，根据月经周期，设孕Ⅰ方、孕Ⅱ方为基本方，每于月经净后开始服孕Ⅰ方7剂，约至中期(排卵期)换服孕Ⅱ方8剂，经行时如有必要可随症调治。再于经净后重复使用前法。肾阴虚者在两方中加入麦门冬、龟版、枸杞子等，肾阳虚者酌情加入肉桂、附子及乌鸡白凤丸、河车大造丸等。

3.1.2 诊治不孕症用药经验

3.1.2.1 孕Ⅰ方药物组成:茯苓、生地黄、熟地黄、怀牛膝、路路通、制穿山甲珠、公丁香、淫羊藿、石楠叶、制黄精、桂枝。孕Ⅱ方药物组成:茯苓、生地黄、熟地黄、石楠叶、紫石英、熟女贞子、狗脊、淫羊藿、仙茅、胡芦巴、鹿角霜、肉苁蓉。

3.1.2.2 经血瘀滞型:每因经血瘀滞，留络不去，经血成形，遂成血瘀、癥积之患，与现代医学所称子宫内膜异位症相类。故另设内异Ⅰ方、内异Ⅱ方、内异Ⅲ方。内异Ⅰ方药物组成:炒当归、丹参、川芎、川牛膝、制香附、延胡索、赤芍药、血竭、制没药、苏木、失笑散(包煎)。内异Ⅱ方药物组成:炒当归、丹参、赤芍药、白芍药、生蒲黄(包煎)、血竭、三七粉(吞)、怀牛膝、制香附、震灵丹(包煎)。内异Ⅲ方药物组成:炒当归、丹参、制香附、桃仁、干漆、血竭、莪术、制穿山甲珠、桂枝、皂角刺、土鳖虫、川牛膝。内异Ⅰ方用于经痛剧烈者，内异Ⅱ方用于月经过多者，随症选用其一，于临经前3 d起连服7剂，经净后即服用内异Ⅲ方10剂以化瘀散结。病情好转后，可按需选用孕Ⅰ方、孕Ⅱ方，育肾调理。

3.1.2.3 凡发现患者平时少腹拘急痛，带多色黄气秽，附件增厚，或输卵管通畅试验提示输卵管阻塞、不完全阻塞及积水者，可应用通络方通利胞络，但在月经中期以后不宜服用。通络方药物组成:皂角刺15 g，王不留行9 g，月季花9 g，地龙9 g，降香3 g。另外，为加强疗效，对湿热瘀滞、经血瘀滞及输卵管阻塞者可另行灌肠方，湿热者可在此方基础上增加清热化湿之品，酌减活血化瘀之药，经血瘀滞者则与之相反。灌肠方还可用于胃虚不能长期服药者。灌肠方药物组成:炒当归12 g，丹参15 g，桂枝4.5 g，皂角刺20 g，赤芍药 12 g，川牛膝 12 g，桃仁 9 g，生大黄9 g，石见穿30 g，败酱草30 g，莪术15 g。对痛经患者或平素少腹拘急冷痛者，可掺七厘散少许于香桂活血膏胶面中央，然后贴敷患处或关元穴。

3.2 陈氏妇科

3.2.1 陈筱宝经验 验方求嗣方药物组成:当归、川芎、香附、泽兰、红花、丹参、牛膝、艾叶、续断、益母草、月季花、赤砂糖等。加减应用:月经先期加赤芍药、牡丹皮;月经后期加鹿角胶、巴戟天;经行腹痛加延胡索、木香;腰痠加秦艽、杜仲。

3.2.2 陈惠林经验 诊治不孕症有4法:温肾益精、疏肝理气、健脾补肾益气血、调畅冲任。抓住调经与种子两大环节，遵循月经的发生、发展和气血盛衰变化的规律，分期辨证，因势利导，合理用药，以提高受孕的机会。行经期，宜顺其势，以通为主，不宜过于滋补固涩;行经前期以补为主，补阴血，宜益血和血通经，更须以益气健脾、疏肝养血为要;经后期侧重于补阳气，治宜补肾健脾，助阳成卵;排卵期，治疗应着重补肾健脾，温阳促卵。既补肾阴，又补肾阳，先天与后天同补，重在填精促卵。排卵期的治疗，一般以通为主，治疗应补泻得当，补中有泻，泻中有补。即使单论补法，又有不同。月经前期之补应以补益气血为主，月经后期之补则在前者基础上补肾益精，以助卵源。行经期的泻法，在于行气和血，疏通隧道。排卵期的泻法，在于温通促卵，暖宫助孕。如此掌握好二补、二通之契机，受孕有望。

对于无排卵或排卵障碍所导致的不孕症，自拟性衰益肾方促使卵泡发育。由输卵管阻塞而致不孕者，一般以攻实为主。此虽属实证，若大量使用峻猛攻伐之剂，往往损伤正气，故当以攻补兼施为妥，除按月经周期治疗外，月经干净后即予补肾填精，扶正固本。不孕症尚须情志舒畅，房事有节，并注意起居劳逸。

性衰益肾方药物组成:淫羊藿、仙茅、炒党参、肉苁蓉、阳起石、锁阳、续断、桑寄生、菟丝子、覆盆子、巴戟天、山茱萸、当归、熟地黄、金刚丸(萆薢、杜仲、菟丝子、肉苁蓉)、大枣。调理冲任方药物组成:当归、川芎、丹参、香附、乌药、怀牛膝、藏红花、益母草、艾叶、泽兰、鸡血藤。另配:月季花60 g。该方以温经理气、活血调经为治则，以月季花为主药。月季花甘温无毒，入肝、肾经，能活血调经，消肿解毒，一般用量为3～6 g，而陈老师则每日用30 g以上，超出常用量的5～10倍，取空腹服，导致肠鸣腹泻，以冀畅通气机，荡涤水湿瘀血。

3.3 骆氏妇科

3.3.1 治疗思路 ①不孕定位，须查夫妇双方;②中西结合，细审明辨而论治;③调节情志，有助受孕。

3.3.2 治疗方法 骆氏在不孕症的治疗上，坚持整体观念，在辨证的基础上遵循“治病必求其本”的原则，认为不孕症患者当有病先治病，病去再种子。治疗不孕症的最终大法为:补肝肾，调冲任。种子宜从调经着手，标本兼顾。①偏于肝肾阴虚者，治宜滋肝肾养阴血。常用药物:女贞子、墨旱莲、枸杞子、制何首乌、当归、白芍药、生地黄、熟地黄、桑椹、菟丝子等。于月经干净后服用10～15剂。②偏于脾肾阳虚者，治宜健脾益气，温补肾阳。常用药物:党参、白术、山药、紫河车粉(吞服)、巴戟天、肉苁蓉、菟丝子、淫羊藿等，服法同①。③月经期:月经来潮时应疏理气血，使月经通畅，消除或缓解临床症状。常用药物:柴胡、郁金、炒当归、炒川芎、丹参、红花、益母草、甘草、大枣。

3.4 庞氏妇科 庞氏治疗不孕症的三大法则:通管、促排卵、健黄体。

3.4.1 通管 庞老师认为，癥积既成，病在血分，且病程较长，女子以血为本，若投以峻剂，欲求速效，难免耗血伤正，应选平和的理气活血软坚之品，自拟通管汤常服久服，缓图其功。药物组成:当归9 g，熟地黄9 g，赤芍药9 g，白芍药 9 g，川芎 9 g，桃仁 12 g，红花 9 g，生茜草 9 g，海螵蛸12 g，制香附 12 g，路路通 9 g，石菖蒲 9 g，薏苡仁 12 g，皂角刺9 g，败酱草15 g，大血藤15 g。通管汤以桃红四物汤为基础，养血活血;以制香附、路路通、石菖蒲理气通络;加入皂角刺、薏苡仁通络祛湿;生茜草活血行瘀;海螵蛸咸温以软坚散结;瘀久常易化热，故加败酱草、大血藤清热凉血，活血通络。全方走肝肾血分，缓消瘀积，可以久服。

3.4.2 促排卵 排卵障碍是不孕症常见病因，庞老师认为主要病机是肾虚。治以补肾调冲为主。补肾要温阳暖宫，激发卵巢排卵功能，调冲要寓补于通之中。方以四物汤养血和血;黄精、菟丝子、杜仲、肉苁蓉、淫羊藿补肾促排卵;紫石英、石楠叶温阳暖宫;茺蔚子、泽兰、王不留行、牛膝活血通经。或经后乌鸡白凤丸及河车大造丸连服10 d。

3.4.3 健黄体 黄体功能不足，庞老师认为其病机是脾肾不足、精血亏少，导致排卵期阴阳转化不及或不平衡，即能摄精也难成孕。治宜补脾肾调气血。庞老师在此重在“调”字，即补气兼理气，养血兼活血，用药尤须谨慎，以防受孕。喜用当归、川芎、泽兰、茺蔚子、香附等以活血不伤胎。方以圣愈汤为基础，加菟丝子、肉苁蓉、黄精、泽兰、茺蔚子;脾肾阳虚者，加淫羊藿、巴戟天、紫石英;阴虚内热者，加天门冬、麦门冬、地骨皮、生茜草、女贞子、墨旱莲;肝气郁结者，去党参、黄芪，加柴胡、制香附、郁金;肝经郁热者，加牡丹皮、栀子。

3.5 王氏妇科

3.5.1 治疗不孕，先行调经 肝气不舒、气血失和是月经失调而不孕的主要因素。王老师常以宣郁通经汤加减治疗。药物组成:当归12 g，白芍药12 g，川芎7 g，丹参12 g，柴胡 10 g，郁金 12 g，制香附15 g，山药12 g，甘草 5 g。同时对患者耐心疏导，使肝气得舒，肝血得养，经调而助孕。气血亏虚为主的患者，治宜益气养血，活血通经。药物组成:党参 12 g，黄芪 15 g，当归 15 g，白芍药 12 g，川芎 8 g，丹参12 g，桃仁12 g，怀牛膝15 g，木香10 g。使后天生化有源，冲任满盈，月事按时而下。

3.5.2 补肾治本，温润添精 应用加减定经汤治疗，疏肝肾之气，补肝肾之精。药物组成:菟丝子20 g，熟地黄12 g，当归 12 g，白芍药 10 g，柴胡 12 g，淫羊藿 15 g，巴戟天15 g，山茱萸12 g，牡丹皮12 g，木香10 g。同时注意月经周期的阴阳消长，采用分阶段治疗方法，月经前半期(月经净～月经净后第14 d)，治以滋补肝肾之精，益气养血为主;月经后半期(月经净后第15～28 d)，治疗重在温肾阳而补精血;月经期以行气理血为主。

3.6 唐氏妇科

3.6.1 种子先调经 唐老师认为，排卵质量的好坏可以从月经中反映出来，调整月经周期即调整排卵周期。每到冬季来临，嘱咐患者月经第5～7 d开始服用鹿胎膏100 g，用黄酒烊化，每日用开水冲服，5 d服完，助孕效果明显。即使冬季没有怀孕，来春的受孕率也会增加。①助孕1号方药物组成:炒当归、熟地黄、炒川芎、炒白芍药、续断、杜仲、桑寄生、菟丝子、枸杞子、山茱萸、肉苁蓉、陈皮、甘草。此方在经后期(卵泡期)服用，用以养血益肾，生精育卵。气虚加太子参、党参、黄芪;血虚加何首乌、桑椹、鸡血藤;阴虚加女贞子、生地黄、龟版;阳虚加鹿角霜、仙茅、淫羊藿;肝郁加柴胡、郁金、制香附;痰湿加茯苓、制半夏、制胆南星。②助孕2号方药物组成:在助孕1号方基础上加用茺蔚子、泽兰、丹参、丝瓜络。此方在经中期(排卵期)服用，活血通络，促其排卵。③助孕3号方药物组成:在助孕1号方基础上加用紫石英、巴戟天、石楠叶。此方在经前期(黄体期)服用，加强温肾力量，益肾暖宫为受精卵着床提供良好的条件。④助孕4号方药物组成:炒当归、炒川芎、炒赤芍药、泽兰、益母草、桃仁、红花、川牛膝、路路通、失笑散、陈皮、甘草。此方在月经期服用，活血化瘀，益肾调经，为下次的周期打好基础。

3.6.2 助孕需和络 治疗不孕症，唐老师还重视内服外用双管齐下，根据病情自制多种外敷方。嘱患者根据月经周期的不同阶段，热敷小腹、丹田等部位，取其温经暖宫、疏通经络、化瘀散积作用。有的患者无自觉症状，检查各项指标均无异常，却久治不孕。这时加用外敷方可取得意想不到的效果。唐老师认为，患者无自觉症状，不代表没有问题。有的患者情绪紧张，会导致输卵管痉挛。有的患者有轻度炎症，不治自愈，但有轻度后遗症自己浑然不知。使用外敷方后，解决了这些问题，很快就能怀孕。

3.6.3 情志要调适 唐老师认为，现代人患病与情志关系越来越密切。不孕症患者心理压力较大，容易紧张焦虑，这会影响月经和受孕。因此，心理疏导非常重要，要让患者树立信心，配合治疗。有时建议他们暂时换个环境，出去旅游，放松心情，有的甚至受孕而归。

3.7 胡氏妇科 胡秀莹是浦东胡氏妇科的传人，运用中医周期疗法治疗不孕症。

3.7.1 月经后期 此期为月经周期的第5～12 d。行经时经血外流，阴血耗损，应补血滋肾，调补冲任，使胞宫逐渐充盛，卵泡发育成熟。可用四物汤合左归丸加减，药物组成:生地黄、熟地黄、白芍药、当归、枸杞子、山茱萸、黄精、紫河车、菟丝子、党参、白术、鹿角胶等。

3.7.2 氤氲期 即排卵期，此期为月经周期第12～16 d。此期胞宫逐渐充盛，阳气逐渐生发，为使卵细胞排出卵巢，需采用补肾通络、促使排卵的方法。方用桃红四物汤加补肾药。药物组成:当归、桃仁、红花、丹参、赤芍药、菟丝子、巴戟天、枸杞子、杜仲、续断等。

3.7.3 排卵后期 此期约月经周期第17～24 d，为黄体期。此时肾气肾精应更趋旺盛，使胞宫具备种子的条件。应着重于补肾养精。药物组成:党参、黄芪、淮山药、菟丝子、巴戟天、补骨脂、紫石英、枸杞子、白芍药、当归、续断等。

3.7.4 月经前期，月经期 此期为月经周期第25～28 d。排卵后如未妊娠，子宫内膜失去激素的支持，出现局灶性坏死脱落，表现为月经来潮。治疗应活血理气调经，方用八珍汤加减。药物组成:当归、川芎、赤芍药、延胡索、川楝子、香附、郁金、续断、桑寄生、益母草等。

小 结 海派妇科名家在不孕症的诊治方面思路及用药不尽相同，但仍有相似之处，尤其是在调经种子、通管、补肝肾、调情志上，海派妇科名家的认识大致相同。在诊疗过程中，他们善于吸纳新知，主张中西汇通，融会贯通，依据患者病情，辨证论治，合理用药，疗效显著，为后人留下了许多宝贵的临床经验。

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［2］ 李冬华，杨玲，冒韵东，等.女性不孕症相关因素分析［J］.中华妇幼临床医学杂志:电子版，2012，8(1):34-36.

［3］ 柯雪爱，叶平.心理疗法在治疗不孕症中的作用［J］.江西中医药，2011，42(9):43-44.

［4］ 徐淑萍.不孕症患者子宫内膜容受性研究进展［J］.临床合理用药杂志，2012，5(7):133-134.

［5］ 李超平.人工流产后继发不孕症的原因及诊治措施［J］.中国实用医药，2012，7(2):93-94.

［6］ 杜晓燕.中医药治疗多囊卵巢综合征所致不孕症探析［J］.首都医药，2012，(6):45.

［7］ 胡国华，黄素英.海派中医妇科流派研究［M］.北京:中国中医药出版社，2012:266-308.