跟骨骨折内固定术后皮肤坏死原因及对策

邓志成，朱小华，王小平，许国泰，郭胜

(南方医科大学附属小榄医院骨二科，广东中山528415)

·临床经验·

跟骨骨折内固定术后皮肤坏死原因及对策

邓志成，朱小华，王小平，许国泰，郭胜

(南方医科大学附属小榄医院骨二科，广东中山528415)

目的探讨跟骨骨折行外侧L型切口钢板内固定术后伤口皮肤延迟愈合、皮肤坏死的原因及对策。方法回顾分析我院骨科2006-2010年行外侧L型切口钢板内固定术的72例跟骨骨折患者术后伤口情况。结果本组72例均获平均4.5个月的随访，术后发生创口边缘皮肤坏死、创口感染导致创口不愈合7例，5例经换药后愈合。2例行腓肠神经营养皮瓣转移修复创面治疗痊愈。结论采取跟骨外侧L型切口行切开复位钢板内固定治疗跟骨关节内骨折时，熟练掌握跟骨周围解剖结构，把握手术时机、规范操作、充分引流、按皮瓣技术操作是避免后皮肤坏死的关键。

跟骨骨折；内固定；切口；愈合；皮肤坏死；对策

跟骨骨折是跗骨骨折中最常见的一种，其中75%为关节内骨折。对于移位的关节内骨折，选择跟骨外侧L型切口行切开复位钢板内固定不但可以重建距下关节面和跟骰关节面，最大限度地恢复跟骨的解剖和生物力学功能，而且可以早期开始功能锻炼，目前成为移位的跟骨关节内骨折治疗的金标准。但其术后伤口皮肤延迟愈合、皮肤坏死发生率较高。如何有效改善内固定术后的伤口愈合是广大骨科医生需要解决的问题。笔者结合自己的临床实践对跟骨骨折内固定术后皮肤坏死原因做一分析，报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料选择我科2006-2010年跟骨骨折患者72例。其中男46例，女26例；年龄16～61岁，平均(35±8.9)岁。单侧跟骨骨折64例，双侧8例，共80侧足。致伤原因：高处坠落伤63例，车祸伤9例。所有患者术前均行侧位、轴位X线片，跟骨CT平扫+重建，骨折均波及关节面并伴有不同程度跟距关节塌陷。按Sanders分型：Ⅱ型8侧，Ⅲ型52侧，Ⅳ型20侧。

1.2 治疗方法均采用切开复位AO跟骨解剖钢板内固术，发病至手术时间为3 h～15 d，平均8.6 d。采用外侧“L”形切口，在跟骨外侧表面全层切开皮肤、皮下、骨膜，并将软组织全层翻向足背。对切口的两端即外踝上与跟腱之间的皮下组织和跟骰关节处的暴露避免锐性剥离。将2～3枚克氏针插入腓骨、距骨，做皮瓣牵开，充分显露骨折处及距下关节，尽量复位跟距关节面，恢复Bohler角、Gissane角和跟骨的高度、宽度，矫正跟骨内外翻畸形。术前根据骨质缺损情况决定是否植骨，C臂透视，无张力间断分层缝合皮下、皮肤，放置2根小儿头皮针管作引流条，行石膏外固定。术后视引流情况决定何时拔除引流。使用活血药，2～3周以后拆线。之后改石膏固定为支具外固定，行功能锻炼。

2 结果

本组72例均获门诊随访，随访时间3～6个月，平均4.5个月。术后发生创口边缘皮肤坏死、创口感染导致创口不愈合7例，5例经换药后好转，疤痕组织形成，伤口愈合。其中2例经换药、用抗生素治疗后无好转，钢板外露，行腓肠神经营养皮瓣转移修复创面治疗痊愈。

3 讨论

影响跟骨骨折术后皮肤愈合的因素很多，其中不可控制的因素有跟骨外侧血供特点、损伤的暴力强度、骨折类型和患者自身原因等[1]；医生可以控制的因素有围手术期治疗用药、手术方法的选择、手术技巧等。

3.1 手术切口选择跗外侧动脉在行程中紧贴骰骨背侧面行至第五跖骨底附近，当跟骨前突骨折时，常规的标准切口末端已满足不了复位与固定的要求，更多的术者更愿意将切口远端弧向足背并延长切口以扩大。我们建议切口“水平臂”远端不可过高过远，术中此处应避免锐性剥离，最好能寻及该血管并予以保护[2]。我们一般选择延长的外侧L型切口。切口起始于外踝上3～5 cm，沿跟腱前缘纵行向下至足背皮肤和足底皮肤交界处，转向平行向前，至第5跖骨基底近侧1 cm。建议跟骨外侧切口的近端垂直臂偏向跟骨结节前方5～7 mm处；跟骨外侧切口水平臂应该位于足外侧皮肤和足底皮肤交界处，略偏足底处；注意拐角处角度大于95°～100°，在跟骨外侧全层切开皮下、骨膜，并将软组织全层翻向足背。对跟骨体后关节面后方的“后窗”和跟骰关节处的暴露避免锐性剥离。

3.2 手术时机的选择6～8 h以内或伤后7～14 d是合适的手术时间。跟骨骨折多为高能量损伤，软组织挫伤严重，皮肤本身条件不好。可以见到足跟部局部皮肤瘀斑肿胀严重。应对措施：早期冰敷患足，48 h后予中药或中成药活血消肿治疗，同时抬高患肢，使用甘露醇脱水消肿，改善皮肤条件，早日行手术治疗。一般来说肿胀消退，皮纹试验阴性(即外翻、背伸踝关节，足跟外侧皮肤出现致密而细的皱纹，说明肿胀已消退)时是较好的手术时机。

3.3 术中皮瓣及神经的保护术中微创操作，在跟骨外侧切口中间部分行锐性分离，皮肤与皮下组织一次切开，形成全厚皮瓣，直接行骨膜下剥离以保护皮肤的血运。2～3根直径2 mm的克氏针打入外踝、距骨，向上折弯，保护皮瓣，牵开软组织，避免软组织的反复牵拉。不必常规予克氏针打入骰骨，因为骨折涉及跟骰关节面的不多，减少皮瓣牵拉。如果术中过多的剥离和牵拉皮瓣。由于剥离面积较大皮瓣，转折处及下缘血供较差，加之操作过程中过度牵拉，极易造成缺血、坏死、感染。外侧切口一旦损伤腓肠神经，将会增加创口不愈合的可能性。术中应避免锐性剥离，保护好腓肠神经及其伴行血管。同时其附带的营养血管可以承担皮瓣的一部分血供。如果术后发现神经损伤，则应加强神经营养治疗[3]。

3.4 缝合拆线技巧及引流处理避免全层缝合，分皮下和皮肤两层间断缝合创口，缝合皮下组织时，打结不要在上面，可以让线结在皮下组织下方，先对合好转弯处，转弯处皮下组织对合不好是造成皮肤缺血坏死的重要因素[4]，同时要采取无张力缝合技术。避免早期拆线，一般可以2～3周以后拆，先间断拆除两端的缝线，转弯拐角处要晚些拆线。术后切口两端放置二根小儿头皮针管作引流条，避免放置在切口转弯处，用厚敷料加压包扎，充分引流，防止血肿形成。术后视引流情况决定何时拔除引流条。

3.5 术后遵照皮瓣处理原则及植骨术后不要使用止血药，可以使用活血药，必要时使用解痉药如婴粟碱等。注意切口引流通畅，及时清除切口内积血，及时更换敷料，保持切口干燥，术后抬高患肢。必要时应用烤灯照射，增加局部温度，可促进足跟部有效血循环增加，促进切口愈合。关于术中是否植骨的问题存在争议，一些学者认为跟骨为网状多孔结构(松质骨为主)，血循环丰富，内固定只要对皮质区域达到较好对位，留下的小间隙无需植骨，而且植入的骨块不易稳定，可发生移位压迫神经和肌腱[5]。也有人认为跟骨骨折复位后造成跟骨体较大骨缺损，植骨既可以促进骨折愈合[6]，又对复位关节面及骨折块起到支撑作用，便于复位后固定，防止继发性跟骨体塌陷[7]。

总之，采取跟骨外侧L型切口行切开复位钢板内固定治疗跟骨关节内骨折时，熟练掌握跟骨周围解剖结构，把握手术时机、规范操作、充分引流、按皮瓣技术操作是避免术后皮肤坏死的关键。

[1]张福聪,王佳斌,陈善堂,等.跟骨骨折手术方式的选择及应用体会[J].海南医学,2010,21(17):70-71.

[2]黄辽江.跟骨外侧血供的应用解剖观察[D].大连医科大学,2006.

[3]陈临炜,洪建军,余可和,等.跟骨骨折钢板内固定术后创口不愈合原因分析[J].浙江创伤外科,2007,12(6):481-483.

[4]许昌兵,张长虹,钱增杰,等.可塑形钛板螺钉内固定治疗跟骨骨折24例[J].海南医学,2011,22(4):68-69.

[5]俞光荣,梅炯,朱辉,等.可塑型跟骨钛钢板的研制及其在跟骨骨折中的应用[J].中华创伤杂志,2000,1(5):273-275.

[6]李长红.切开复位内固定并同种异体骨植骨治疗跟骨骨折疗效观察[J].海南医学,2011,22(14):70-71.

[7]罗辉耀,吴昊,汤长华,等.外侧切口钢板固定治疗跟骨关节内骨折[J].实用骨科杂志,2010,16(3):220-222.

Causes and strategies of skin necrosis after open reduction and internal fixation of calcaneal fracture.

DENG Zhi-cheng,ZHU Xiao-hua,WANG Xiao-ping,XU Guo-tai,GUO Sheng.the Second Department of Orthopedics,the Affiliated Xiaolang Hospital of Sothern Medical University,Zhongshan 528415,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo explore the causes and strategies of skin necrosis and incision delayed union after open reduction and internal fixation(ORIF)by lateral L-shaped incision.MethodsSeventy two patients of calcaneal fractures in our department from 2006 to 2010 with lateral incision were observed and discussed after open reduction and internal fixation(ORIF).ResultsThe patients were followed up for an average of 4.5 months.Skin incision edge partially necrosis or faulty union postoperation occurred in seven patients,of which five were cured by dressing and two were cured by skin island flap supplied by the nervus suralis.ConclusionFor treating calcaneal intraarticular fractures with ORIF through lateral L-shaped incision,the surgeons should know the regional anatomy around the calcaneos very well,choose the best operation timing,drain the wound properly and perform according to skin flap technique.These are the key points to avoid the skin flap necrosis.

Calcaneal fracture;Internal fixation;Skin incision;Union;Skin necrosis;Strategies

R683.42

A

1003—6350(2013)01—0087—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.01.0039

2012-05-28)

朱小华。E-mail：jinanzxh@163.com