原发性肝癌自发性破裂出血选择性动脉栓塞治疗临床观察

孙华朋，张娜，廖晓锋

（湖北文理学院附属襄阳市中心医院普外科，湖北襄阳441021）

·临床经验·

原发性肝癌自发性破裂出血选择性动脉栓塞治疗临床观察

孙华朋，张娜，廖晓锋

（湖北文理学院附属襄阳市中心医院普外科，湖北襄阳441021）

目的探讨介入治疗原发性肝癌自发性破裂出血的临床价值。方法对38例原发性肝癌自发性破裂出血患者采用急诊介入栓塞止血，并观察治疗效果。结果本组38例患者均得以有效止血。所有病例无复发出血，未出现严重并发症，无一病例死亡。结论肝动脉栓塞是治疗肝癌破裂大出血安全、有效的方法，值得临床推广应用。

肝癌；自发破裂出血；栓塞

肝癌自发性破裂出血是中晚期肝癌的严重并发症，发生率为8%～14.5%，如果治疗抢救不及时，多数患者常因失血性休克而死亡，约占肝癌死亡率的10%[1]。既往肝癌破裂出血多于急诊剖腹探查行肝动脉结扎或肝切除治疗，甚至是纱布填塞止血，但存在较高的并发症及病死率。近年来随着介入医学的快速发展，经肝动脉超选择栓塞治疗肝癌破裂出血逐渐被人们重视，并取得了较好的疗效。我们于2007年1月至2011年8月对38例自发性肝癌破裂大出血患者急诊实施超选择肝动脉栓塞(Therapeutic arterial embolization，TAE)治疗，疗效满意，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料本组38例患者中，男25例，女13例。年龄32～61岁，平均46岁。弥漫型8例，巨块型16例，多发结节型14例。合并门脉癌栓6例，肺转移3例。肝功能Child分级，A级11例，B级18例，C级9例。患者起病均以突然急性上腹痛为主，其中伴休克16例，腹部饱满或膨隆27例，有腹膜刺激征25例。均经诊断性腹穿、腹部B超、CT或MRI确诊。

1.2 方法经积极输液输血等抢救，保证患者生命体征稳定，在密切监护下我们将38例患者送介入室。在局麻下行改良Seldinger技术经股动脉穿刺插管，将5F导丝首先送入肠系膜上动脉造影，以了解门静脉通畅情况。再插入肝总、肝固有动脉造影，明确肿瘤供血动脉及出血部位，用微导管超选插入肿瘤供血动脉，经导管注入适量大小明胶海棉颗粒及碘化油，行肿瘤供血动脉及出血动脉栓塞，直至数字减影血管造影证实出血停止。

2 结果

本组所有病例经肝动脉栓塞后均得到有效止血(止血率为100%)，血压回升,症状改善。所有病例未有出现严重并发症，无一例死亡。5例患者经过栓塞后，获得第二次手术根治机会。其余病例经急诊栓塞止血挽救患者生命，后期多次再行介入化疗,肿瘤均见不同程度的缩小。

3 讨论

肝癌自发性破裂出血是肝癌的严重并发症，约占肝癌死因的10%，如果治疗抢救不及时，大多数患者会因失血性休克而迅速死亡，有报道临床死亡率甚至高达100%。以往多数学者认为，肝癌自发性破裂出血一经确诊应立即剖腹探查，手术方法包括肝切除、肝动脉结扎，无法确切处理肝癌破裂则只能行纱布填塞，术后3～5 d后才能取出纱布，该治疗可能出现脓毒症、胆瘘和继发性再出血等严重并发症。同时手术对于肝功能要求高，因此人们对肝外伤急诊手术提出了质疑。因此目前越来越多学者主张对肝癌自发性破裂出血应首选非手术治疗，这是肝癌自发性破裂出血的重要进展之一[2]。

目前肝癌自发性破裂出血非手术治疗包括止血、输液、输血及介入栓塞治疗。近年来，由于经肝动脉介入栓塞治疗技术的迅速发展，肝癌自发性破裂出血非手术治疗出现一种新的治疗方法并逐步被多数学者重视和接受。对于肝癌自发性破裂出血的患者，介入栓塞治疗优点如下：1)原发性肝癌的血供90%～99%来自肝动脉，只有少部分由门静脉供血，而肝癌自发性破裂出血常常由动脉破裂所致[3]。血管造影超选择性栓塞肿瘤破裂出血供血动脉，效果确切、有效；2）除栓塞出血动脉外，还可栓塞相应肿瘤动脉，从而达到既达到控制出血的目的，又能抑制肿瘤生长[4]；3)正常肝脏80%的血供由门静脉提给，因此超选择性肝动脉栓塞后的肝组织不会引起栓塞部分肝脏缺血缺氧性不可逆性损伤。同时门静脉及肝静脉压力低，由于肝周脏器及韧带限制，血凝块多可压迫血管，而无需特殊处理能自行止血。最大程度地保留正常肝组织，对于患者的肝功能影响程度最小，因此对于肝功能要求相比手术治疗更低；4）该治疗仅在局麻下便可操作，即使在患者休克的状态下也可施用，而且止血迅速可靠，手术创伤小、经济、适应性广；5）肝动脉栓塞(TAE)后如肿瘤缩小，部分患者可获得二期切除[5]。因此介入术治疗逐渐被学者所重视，并成为治疗该病的主要手段。

有学者提出门静脉癌栓是TAE和肝动脉结扎的禁忌证，可以造成患者急性肝功能衰竭。但在实践中TAE前应均行肠系膜上动脉造影以了解门静脉情况，在充分观察门静脉通畅的同时选择相应的血管栓塞。实践证明门静脉癌栓并不是TAE的绝对禁忌证。笔者认为选择性动脉造影栓塞治疗适应于绝大多数肝癌自发性破裂出血的患者，甚至是肝功能为C级的患者。但选择性动脉造影栓塞治疗起到止血作用，由于肝癌自发性破裂出血腹腔存在大量积血，可能引发腹腔感染、腹腔粘连等并发症，因此我们加用了腹腔穿刺引流，其能充分引流出腹腔积液，同时无相关并发症发生。本组13例患者均在积极抗休克、止血的同时进行选择性动脉造影栓塞治疗得以有效止血(止血率为100%)，同时行腹腔穿刺引流术，可充分引流出腹腔积血，减少后期并发症发生。所有病例未有出现严重并发症，无一病例死亡。其中门静脉癌栓7例，均进行了栓塞，均未出现肝功能衰竭。5例患者经过栓塞后，获得第二次手术根治机会。其余病例肿瘤均有不同程度缩小。

综上所述，我们认为肝癌自发性破裂出血，采用选择性动脉造影栓塞治疗及腹腔穿刺引流治疗效果确切，避免了开腹对伤者带来的创伤和第二次打击，符合现代损伤控制理论，提高肝癌自发性破裂出血的抢救成功率，为患者康复提供更有利的条件，明显降低了肝癌自发性破裂出血的死亡率，具有临床推广应用价值。

[1]吴孟超,吴在德.黄家驷外科学[M].7版.北京:人民卫生出版社, 2008:1696.

[2]Battula N,Madanur M,Priest O,et al.Spontaneous rupture of hepatocellular carcinoma:a Western experience[J].Am J Surg,2009, 197(2):164-167.

[3]张同军,薛栋,王建强,等.肝癌自发性破裂出血的诊断和治疗[J].中国现代普通外科进展,2012,15(3):196-199.

[4]李久澄,张东生.原发性肝癌导致肝破裂出血诊治体会[J].中国当代医药,2011,18(2):23-24.

[5]罗永香,李川,文天夫,等.原发性肝癌破裂出血的治疗选择[J].华西医学,2011,26(1):85-86.

R735.7

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1003—6350(2013)01—0076—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.01.0034

2012-06-19）

廖晓锋。E-mail：xfliao@medmail.com.cn