脑血肿形态学改变与术后继发性脑出血的关系

黄志研，周金良，黄建群，何灵生，江勇，陈向荣

（东莞市凤岗人民医院外二科，广东东莞523690）

·临床经验·

脑血肿形态学改变与术后继发性脑出血的关系

黄志研，周金良，黄建群，何灵生，江勇，陈向荣

（东莞市凤岗人民医院外二科，广东东莞523690）

目的探讨高血压性脑出血血肿形态学改变与血肿钻孔引流术后继发性脑出血之间的关系。方法回顾性分析我科2006年2月至2010年8月收治的诊断为高血压性脑出血的42例患者的临床资料，依据血肿形态学改变将所有病例分为A组25例（血肿形态规则）及B组（血肿形态不规则）17例，比较两组患者血肿钻孔引流术后继发性脑出血病例的分布差异。结果A组患者术后继发性出血4例，B组患者术后继发性出血8例，差异具有统计学意义（P=0.041＜0.05），提示B组患者更易发生术后继发性出血事件。结论高血压性脑出血患者血肿形态学改变与血肿钻孔引流术后继发性脑出血密切相关，血肿形态不规则的患者似乎更易发生术后继发性出血事件。

高血压性脑出血；血肿形态；继发性脑出血；血肿钻孔引流术

高血压性脑出血是神经科常见的病种之一，具有较高的致死、致残率[1-2]，有效的治疗对于改善该类患者的预后具有重要意义。其中，血肿钻孔引流术是针对该类患者的一种常用的治疗手段，具有费用低、创伤小的优点，但该术式为非血肿直视下手术，对出血责任动脉缺乏处理能力，存在一定的术后继发性脑出血的发生率，可对病情的康复造成不良影响。因此，术前通过评估术后继发性脑出血事件的发生风险，进而制定合理的临床干预措施对于降低或避免继发性出血事件的发生具有重要意义，但目前针对该事件的风险预测因子尚未确立。本研究针对这种情况，试图明确脑血肿形态学改变与术后继发性脑出血事件的具体关系，进而为筛选相关危险因子提供实验支持。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析我科2006年2月至2010年8月收治的诊断为高血压性脑出血的42例患者的临床资料，所有病例均有高血压病史，发病时合并血压增高，且除高血压外无颅外伴随疾病。依据CT扫描所得血肿形态学改变将研究对象分为A、B两组，其中，A组患者血肿形态规则，边缘光滑、圆钝，密度均匀，B组患者血肿形态规则，呈分叶状，密度不均匀。A组25例，男性14例，女性11例；年龄42～63岁，平均(47.3±1.3)岁；入院血压为140/90～149/99 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)7例，150/100～159/109 mmHg 8例，大于160/110 mmHg 10例；丘脑出血4例，尾状核出血9例，内囊出血6例，外囊出血6例。B组17例，男性9例，女性8例；年龄45～67岁，平均(46.6±1.5)岁；入院血压140/90～149/99 mmHg 5例，150/100～159/109 mmHg 6例，大于160/110 mmHg 6例；丘脑出血2例，尾状核出血7例，内囊出血5例，外囊出血3例；两组病例年龄、性别、入院初始血压及出血部位之构成差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 治疗方法依据CT影像学信息对脑血肿进行定位，随后局麻下行颅骨钻孔脑内血肿置管引流术，术后复查CT，有继发性脑出血者若血肿量达到开颅手术指征即给予开颅手术治疗，对于无继发性脑出血患者予5 000～10 000单位尿激酶行局部血块溶解治疗。所有病例术后均将血压控制在正常范围，同时予以脱水、止血、抗感染、预防应激性溃疡及对症支持治疗等。

1.3 统计学方法数据处理采用SPSS11.5统计分析软件，分类资料采用卡方检验、Fisher确切概率法及秩和检验进行统计分析，计数资料采用t检验进行统计分析。

2 结果

A组患者术后继发性出血4例，B组患者术后继发性出血8例，两组患者术后继发性脑出血事件发生率差异具有统计学意义(Fisher确切概率法P= 0.041＜0.05)，提示血肿形态不规则的患者更易发生术后继发性出血事件。

3 讨论

本研究结果显示高血压脑出血血肿形态与术后继发性脑出血的关系密切，其中，血肿形态不规则的患者似乎更易发生继发性脑出血事件。究其机制，笔者分析如下：

3.1 血肿不规则患者可能提示其出血病因复杂我们在术后继发性脑出血患者开颅手术中观察到，出血责任血管往往并非单根动脉，常见为多根小动脉破裂出血，且术中止血过程中发现出血常常是此起彼伏，上述特点与CT表现上的分叶状及密度不均相符，因此，相对于单根动脉出血而言，多根动脉破裂出血造成的脑血肿其稳定性更低，术后继发性出血的概率增加。

3.2 血肿不规则患者可能存在某种伴随病因

3.2.1 血管淀粉样变我们认为，血管淀粉样变是一种值得怀疑的情况，Biffi等[3]调查结果显示，血管淀粉样变是复发性脑出血的主要原因，而有研究则进一步指出[4]，分叶状或不规则出血是血管淀粉样变的主要特征。以上描述与本研究的发现具有一定的相似性，事实上，我们在手术过程中亦发现，部分继发性脑出血患者止血较为困难，出血广泛，缺少明确责任血管，该类患者年龄普遍较大，此点与血管淀粉样变的病变特点相吻合[5]，进一步支持上述猜想，遗憾的是我们的调查并无相应的病理资料支持，这将是后续研究的关注重点。

3.2.2 颅内动静脉畸形颅内动静脉畸形多发生于年轻患者，出血多位于脑叶，但亦有报道[6]指出，年老且基底节区出血的部分患者的出血病因却为动静脉畸形，因此，笔者认为，对于诊断高血压脑出血的术后出现继发性脑出血的患者，有理由怀疑是否同时伴随动静脉畸形，但本组所有病例均未作数字减影血管造影(DSA)、磁共振(MR)或螺旋CT血管成像(CTA)检查，无客观证据支持上述猜想。

总之，高血压性脑出血患者血肿形态学改变与血肿钻孔引流术后继发性脑出血密切相关，血肿形态不规则的患者似乎更易发生术后继发性出血事件。而对于该类患者，术前实施DSA、MR或CTA检查，排除上述颅内复杂情况后再行手术治疗可能是避免或降低术后继发性脑出血事件发生率的一种较好的应对策略。

[1]Káposzta Z,Rácz K.Hypertension and its therapy in the acute phase of stroke[J].Ideggyogy Sz,2009,62(5-6):164-167.

[2]Rincon F,Mayer SA.Intracerebral hemorrhage:getting ready for effective treatments[J].Curr Opin Neurol,2010,23(1):59-64.

[3]Biffi A,Halpin A,Towfighi A,et al.Aspirin and recurrent intracerebral hemorrhage in cerebral amyloid angiopathy[J].Neurology, 2010,75(8):693-698.

[4]Pezzini A,Padovani A.Cerebral amyloid angiopathy-related hemorrhages[J].Neurol Sci,2008,29(Suppl 2):260-263.

[5]王成义,杨金荣,荣阳,等.再发脑出血的临床特征与病因分析[J].中国医药导报,2006,3(24):82-83.

[6]陈晓东,曹作为,金虎,等.疑为“高血压性基底节区脑出血”的脑动静脉畸形[J].海南医学,2006,17(1):109-111.

Relationship between the morphological changes of hypertensive cerebral hemorrhage and the secondary cerebral hemorrhage after drainage and trepanation of hematoma.

HUANG Zhi-yan,ZHOU Jin-liang,HUANG Jian-qun,HE Ling-sheng,JIANG Yong,CHEN Xiang-rong.The Second Department of Surgery,Fenggang People's Hospital of Dongguan City,Dongguan 523690,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo explore the relationship between the morphological changes of hypertensive cerebral hemorrhage and the secondary cerebral hemorrhage after drainage and trepanation of hematoma.MethodsThe clinical data of 42 patients with hypertensive cerebral hemorrhage in our department from Feb.2006 to Aug.2010 was retrospectively analyzed.The patients were divided into two groups according to the hematoma morphology:group A (n=25,with regular morphology of hematoma)and group B(n=17,with irregular shape of hematoma).Distribution of patients with secondary cerebral hemorrhage after drainage and trepanation of hematoma was compared between the two groups.ResultsFour patients in group A and 8 patients in group B were found with secondary cerebral hemorrhage.The distribution of patients with secondary cerebral hemorrhage showed statistically significant difference between the two groups(Fisher's exact probability,P=0.041＜0.05),Patients in group B were prone to have secondary cerebral hemorrhage after drainage and trepanation of hematoma.ConclusionThere were close relationships between the morphological changes of hypertensive cerebral hemorrhage and the secondary cerebral hemorrhage after drainage and trepanation of hematoma.Patients with irregular shape of hematoma are prone to suffer secondary cerebral hemorrhage.

Hypertensive cerebral hemorrhage;Hematoma shape;Hypertensive ventricular hemorrhage;Secondary cerebral hemorrhage;Drainage and trepanation of hematoma

R734.34

A

1003—6350(2013)01—0073—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.01.0032

2012-06-14)

黄志研。E-mail：yan7122@126.com