严重多发伤的急诊救护

韦微光 伍 静

多发伤是指在同一机械致伤因素作用下，机体同时或相继有两处以上的解剖部位或器官受到创伤，其中至少一处损伤危及生命或并发创伤性休克［1］。严重多发伤以撞击伤、坠落伤、压砸伤或碾压伤为主，多数为高能量、机械性损伤［2］，其特点为［1］:伤情重、变化快;生理紊乱严重;诊断困难，易漏诊和误诊;处理顺序与原则的予盾;并发症多，死亡率高。现将严重多发伤的急诊救护综述如下。

1 急救半径与反应时间

缩小急救半径是院前急救人员能快速达到现场的重要条件之一，城区急救半径应≤5 km［3］。急救反应时间，专家规定在5～10 min，我国现阶段控制在15 min以内，郊区要求30 min以内［3］。院前急救的特点是强调一个“快”字，即快速反应，迅速出诊，一到现场立即施救，充分体现“时间就是生命”的急救意识。

2 伤情评估

2.1 危及生命的伤情评估 对于严重多发伤的患者，护士应配合医师果断而迅速地评估直接威胁患者生命的伤情。早期检查并判断有无致命伤，即首先要注意患者的神志、面色、呼吸、血压、脉博、出血等。

2.1.1 气道情况 观察患者有无气道不畅或阻塞。

2.1.2 呼吸情况 判断患者有无自主呼吸及呼吸频率和深度，是否有张力性或开放性气胸及连枷胸。

2.1.3 循环情况 了解有无活动性出血，监测血压、脉博、尿量，判断是否休克。

2.1.4 意识状态 伤后出现的意识变化常提示脑损伤的存在，注意瞳孔大小及对光反射情况。

2.1.5 脊柱脊髓 怀疑颈椎损伤的患者用颈托固定，限制颈椎活动;怀疑胸腰椎损伤者，应使患者保持躯干直线位。

2.2 全身伤情评估 在进行紧急处理后，患者生命体征稳定的情况下，要求以简便的诊断方法及时进行全身检查，对伤情作出全面评估。国内外倡导采用“CRASH PLAN”作为多发伤体检的顺序［1］。我院按照头、颈、胸、腹、脊柱、骨盆及四肢顺序检查，速度快，不易漏诊。为了便于抢救和治疗，均需适当地脱去患者的衣服以充分暴露全身，以免掩盖真实的创口或出血，并用毯子给患者保暖。详细了解受伤的原因和经过，并进行各种必要的辅助检查。

3 创伤评分及检伤分类

3.1 创伤指数(TI)［4］运用损伤部位、类型、循环(血压、脉搏)、呼吸和神志等5项对患者进行评定，TI值≥17分为重度损伤。创伤指数评分使用方便，但不精确，适宜现场伤员分类。

3.2 修正创伤评分(RTS)［4］RTS由格拉斯哥昏迷评分、收缩压和呼吸频率构成，RTS总分为0～12分，评分越低，伤情越重，RTS＜11分诊断为重伤。此项评分法适用于伴有颅脑损伤的患者。

3.3 新损伤严重度评分［5］患者到达医院后对伤者伤情进行二次评估:NISS＜16分时，伤员一般无生命危险，应做好专科护理、生活护理和手术前准备;NISS为16～30分时，属较严重损伤，应积极抗休克及处理重要器官的损伤，尽快行手术前准备;NISS为31～50分时为危重损伤，病死率较高，主要以抢救生命为主，同时配调人力资源，做好重症监护;NISS＞50分时为极重损伤，患者病情垂危，在积极抢救的同时做好患者家属的心理工作，但在判断时应考虑患者的年龄因素。NISS是指导多发伤患者救护的有效方法，可用于预测预后和比较各医疗单位的救治水平。

3.4 检伤分类 遇到患者数量大，伤情复杂，重危患者应依据国际救助优先顺序将不同伤情的患者分为4类［6，7］。第一优先:用红色伤票表示，提示有非常严重的创伤，危及生命需立即实施手术的患者，如严重头颈部伤、大出血、昏迷、休克、严重挤压伤、张力性气胸等，如果救治及时这类患者就有可能生存。第二优先:用黄色伤票表示，提示严重，但患者仍可短暂等候而不危及生命或致残。第三优先:用绿色伤票表示，受轻伤者，可延期救治。最后一类是患者已经死亡或临床死亡，用黑色伤票表示，指无救治希望者。对患者分类应快速、准确、无误，并按伤情的轻、重、缓、急迅速安排患者救治的先后次序。

4 急救护理

在严重多发伤救护中，应采取“边诊断、边救治，再诊断、再救治”的原则［8］，复苏、伤情诊断和紧急处理应同时进行［9］。

4.1 脱离危险环境 救护人员到达现场后，应使伤员迅速脱离危险环境，排除继续造成伤害的原因，既保证伤员的安全，防止再损伤，又可保证施救者安全。

4.2 检测生命体征 测量呼吸、脉博、血压，注意意识状态变化，尽快掌握致命伤的情况，如上呼吸道阻塞、张力性气胸、出血性休克、脑疝等。

4.3 保持呼吸道通畅 严重多发伤患者低氧血症的发生率为90%［2］。及时清除口、鼻、咽、喉部的异物、血块、呕吐物、痰液及分泌物，舌根后坠者放置口咽通气管，必要时配合医师行气管插管或气管切开。充分给氧，采取鼻导管吸氧或面罩给氧。

4.4 止血 根据出血部位和性质的不同，选用指压、加压包扎、填塞等控制明显的外出血。必要时使用止血带，止血带累积使用时间不超过4 h，每40 ～50 min 松开3 ～5 min［10］，放松期间采用指压、直接压迫等临时止血方法。拟作断肢再植术者不用止血带，以免造成肢体伤残［11］。抗休克裤有助于控制下肢或骨盆大出血，兼顾固定下肢骨折，但头颅和胸部外伤者禁用，以免加重局部出血［1］。

4.5 建立静脉输液通道 立即建立2～3条以上静脉通道，用F16～18留置针进行静脉穿刺，同时注意静脉通道部位的选择。对腹腔脏器及下肢创伤的患者，静脉通道首选在颈部和上肢，颅脑、颈胸部损伤的患者，静脉通道首选在下肢，以免补充的液体进入损伤区内，影响有效循环血量［12］。研究显示［13－15］，大量输液输血并不能提高创伤性休克的抢救成功率，还可能将小血管内形成的栓子冲掉，导致原病灶再次出血，加重体克。因此，合理的液体复苏、尽早手术控制出血才是抢救成功的关键。限制性液体复苏［14，16，17］:在创伤止血前，输入少量液体维持机体基本需求，少量、分次输入液体，紧急手术后再进行足量液体复苏，能够有效减少非限制性液体复苏所带来的不良反应［18，19］。采用高渗氯化钠羟乙基淀粉注射液对创伤性休克早期进行液体复苏，液体用量小，可在短时间内提高血压、改善呼吸，为实施原发伤手术创造有利条件，提高抢救成功率，降低病死率。

4.6 对症处理 对张力性气胸患者，立即在伤侧锁骨中线第2肋插入带有活瓣的穿刺针排气减压;开放性气胸患者，用厚无菌敷料封闭伤口;血气胸患者行闭式引流;胸壁软化伴有反常呼吸者应固定浮动胸壁;躯体有异物穿透伤，除气道压迫致呼吸困难外，均不能在现场取出异物，以免大出血;创面有外露的骨折断、肌肉、内脏，严禁将其回纳入伤口;头皮有裂伤或撕脱伤时，立即包扎压迫止血，保护好撕脱的头皮;脑组织脱出者，在伤口周围加垫圈保护脑组织，不可加压包扎;有离断肢体者用无菌包或干净布包好并低温保存;有骨折的患者要临时固定。在上述紧急处理过程中，应同时抗休克治疗。

4.7 患者体位 一般创伤患者取仰卧位;颅脑伤、颌面部伤应侧卧位或头偏向一侧，头部垫高15～30 cm;胸腹部伤取半坐卧位;休克患者取仰卧中凹位;怀疑或肯定有脊髓脊椎损伤应立即进行固定，颈椎用颈托限制颈椎活动;胸腰椎损伤者平卧位保持躯体直线位，以防造成继发性脊髓损伤。

4.8 病情观察 密切观察生命体征的变化，对颅脑损伤的患者重点观察意识瞳孔变化。胸部损伤者注意检测呼吸功能，防止低氧血症及ARDS的发生;胸部穿透伤者应测中心静脉压以警惕有无心脏压塞;腹部损伤者注意腹膜刺激症程度和范围的改变。做好出血量记录，肢体伤残者观察皮肤的温度及肢体血运情况。一旦发现病情突变，应立即进行紧急救护，如心肺复苏术、电击除颤术。保证输液管、氧气管、气管导管等各种管道通畅有效，防止受压、移位和脱出。留置导尿管，观察尿量、尿色，评估休克状况。

4.9 术前准备 在静脉穿刺成功后，立即行血液标本采集，及时做交叉配血及生化、红细胞压积等化验检查。做好皮试、备皮、留置导尿管及胃管等术前准备。

5 小结

严重多发伤患者伤后6～8 h是第2个死亡高峰，也是创伤急救的黄金时间，主要死因为颅内血肿、血气胸、肝脾破裂及严重胸外伤引起的急性循环和呼吸衰竭［16］，及时抢救可免于死亡。对伤者在“白金10 min”和"黄金1 h”的宝贵时间内实施科学、及时、有效、规范的急救处置，是提高抢救成功率、降低伤残率及死亡率的关键［6］。但由于伤后各种救治环节不能很好地衔接，使得创伤患者复苏时间、停留急诊科的时间、受伤到开始确定性手术的时间延长，而影响抢救成功率［20］。因此，应普及群众急救和自救知识，培养专业的急救人员，科学地运用急救程序对每一个伤员作出准确全面的评估，选择最恰当的治疗护理方案，护士有预见性地协调好与其他科室的工作，使急诊医疗服务体系成为无缝隙的生存链。

［1］ 李映兰主编.急诊护理学［M］.长沙:中南大学出版社，2008∶131－133.

［2］ 王一镗.严重创伤救治的策略——损伤控制性手术［J］.中华创伤杂志，2005，21(1):3235.

［3］ 王文学，俞 军，王培安，等.急救医疗服务网络规划和建设的探讨与实践［J］.中华医学杂志，2006，92(12):721 －723.

［4］ 兰秀夫，王爱民.创伤评分在伤情评估和风险预测中的研究进展［J］.创伤外科杂志，2008，10(4):373 －375.

［5］ 王淑琴，晏 香，王丽华.新损伤严重度评分在多发伤救护中的应用［J］.解放军护理杂志，2011，28(IB):49.

［6］ 巩玉秀主编.社区护理学［M］.北京:人民卫生出版社，2008:353.

［7］ 丁小萍，于冬梅，李舒玲，等.地震伤员的早期紧急救护［J］.解放军护理杂志，2009，26(2):115.