高龄胆道手术患者肺部感染的循证护理

沈憬宏 卲健美 曹丽晶 钱丽华

沈憬宏:女，大专在读，主管护师，护士长

肺部感染是高龄胆道疾病患者术后极易发生的严重并发症之一，病死率极高，围手术期护理必须重视强化预防环节。我科于2011年6月～2012年6月对收治的65 岁以上高龄胆道手术患者进行循证护理，取得满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者75 例，男32 例，女43 例。年龄65～88 岁，平均73.2 岁。其中胆囊炎胆囊结石25 例，胆囊结石伴胆总管结石30 例，胆总管结石5 例，胆道感染9 例，胆囊息肉2 例，胆源性胰腺炎(伴胆囊结石)3 例，胆囊癌1 例。本组患者急诊手术59 例(入院后48 h 以内实行手术) ，择期手术16 例。

1.2 方法 由病区护士长、护理小组长组成循证护理小组，通过对医学文献的检索获得循证支持，结合本组病例的综合分析及动态观察，制定针对性护理对策，并按计划开展预防肺部感染的系列护理。

2 循证护理

2.1 护理问题 本组患者需要循证的护理问题有以下3 个方面:(1) 高龄胆道疾病患者术后发生肺部感染的高危因素。(2) 哪些护理措施可避免和减少肺部感染的发生。(3) 如何进行相关的护理干预。

2.2 循证分析 掌握患者现存的或潜在的危险因素，是确保护理预防措施准确有效的前提和保障。循证护理小组通过计算机网络检索了相关医学文献，结合本组患者病情观察分析后认为，本组患者术后继发肺部感染的可能诱因:(1) 高龄患者呼吸器官与细胞功能退变，肺顺应性和血氧摄入能力下降。(2) 高龄患者基础疾病较多，患者术前合并慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿等呼吸系统疾病，其呼吸代偿和储备能力较差。(3) 老年男性患者有长期吸烟史居多，气道纤毛运动能力不同程度受损。(4) 麻醉用药抑制咳嗽反射，削弱排痰能力，气管插管对气管黏膜造成摩擦损伤或刺激致呼吸道分泌物增多［1］。(5) 高龄患者体温调节功能减退，易受环境温度影响。体质差，免疫力低，自身抵抗感染能力不足，受凉易感冒诱发肺部感染。(6) 术中体液丢失、术后禁食造成痰液黏稠，排痰困难［2］。(7) 上腹部手术后呼吸活动受限，持续低气量换气，导致肺膨胀不全。(8) 高龄患者的呼吸肌力量减弱，咳痰乏力或未能进行有效咳痰时，导致呼吸道分泌物滞留。(9) 患者术后惧怕切口疼痛，不敢深呼吸和咳嗽，长时间保持同一体位，不愿翻身，延迟下床活动，导致功能残气量增大，气道分泌物聚积，甚至出现肺不张、坠积性肺炎。(10) 术后过度应用镇痛泵治疗，可进一步限制患者呼吸和咳嗽功能，造成通气不足及痰液淤积。(11) 手术前后口咽部的卫生不佳，增加病原体滋生和入侵的机会。(12) 病室外源性感染。

2.3 护理干预 依据循证分析，综合评估危险因素，并据此实施主动性护理干预。

2.3.1 术前进行全面的肺功能测定，及时了解患者呼吸功能状况和手术耐受性。加强术前健康宣教和护患沟通，指导患者进行深呼吸运动和有效咳嗽训练，提高呼吸功能。对吸烟者劝其术前2 周戒烟。

2.3.2 对机体免疫力低下和营养缺乏的患者，积极给予全身营养治疗。鼓励患者进食，保证足够的热量和丰富的维生素，增强机体对手术的耐受力和抗感染能力; 对术前有呼吸道感染的患者积极应用抗菌药物控制感染，术中尽量不使用气管插管和吸入麻醉。正确执行术后用药医嘱，合理掌握抗菌药物配伍要求和给药时间，确保最佳抗感染效果。

2.3.3 术后密切观察患者的呼吸频率、节律和幅度的改变，动态监测血氧饱和度变化。保持气道通畅，给予有效供氧，改善低氧血症。术后定时翻身、拍背、更换体位和进行体位引流协助排痰，鼓励患者多做有效咳嗽，教会患者用双手保护切口，以减轻疼痛，增强咳嗽效果。痰液黏稠者给予超声雾化吸入，促进排痰，及时清理呼吸道内的分泌物。对术后尚未清醒患者采取平卧位，头偏向一侧，使口腔分泌物或呕吐物易于流出，避免呕吐物误吸入气管。腹带包扎要松紧适宜，避免限制呼吸幅度。

2.3.4 患者生命体征平稳后采取半卧位，使膈肌下降，以利于呼吸功能的恢复。协助患者术后早期床上活动，视病情好转情况，指导患者早期下床活动，以改善肺换气，提高呼吸功能。

2.3.5 病室保持温度在22～24 ℃，湿度50%～60%。术中注意用毛毯遮盖患者非手术区，尽量减少身体裸露，冲洗腹腔时使用温热生理盐水。术毕患者返回病室前，被褥预先加温，以减少寒冷对患者的不良刺激，尽量缩短手术室和病区间的转运时间，注意途中保暖，防止受凉。术后给予适度有效的镇痛措施，使用自控镇痛泵的患者应保证药量合理，避免呼吸中枢、咳嗽反射中枢受到抑制而降低排痰能力。

2.3.6 加强口腔护理，减少口咽部细菌繁衍和定植，防止口腔黏膜干燥，增强口腔黏膜抵御细菌的能力。严格病房消毒隔离，院感质控人员定期对病室空气进行监测，杜绝感染源，定时开窗通风，保持病室空气新鲜。适当限制陪护探视人数和次数，避免交叉感染。

3 效果评价

本组患者术后发生肺部感染2 例，占2.67%，感染发生率低于国内相关报道［3，4］。经加强呼吸道护理，采取综合护理措施配合抗菌药物应用后2 例患者好转，康复出院。

4 结 论

老年人既是胆道疾病的高发人群，又是胆道术后肺部感染的高危人群，而且急诊胆道手术患者此类并发症往往较择期手术的发生率更高［5］，因此，临床护理必须引起高度重视，早期预防。

循证护理是以最佳证据为基础的现代护理模式，强调护理研究和护理实践的有机结合，改变了传统护理凭经验和直觉实施护理行为的习惯，能有效地提高护理质量［6］。本科的护理实践证实，依据循证理念分析高龄胆道手术患者继发肺部感染的相关护理问题，结合现代护理研究进展和实际病情观察，对资料进行综合分析，早期识别和预见高龄胆道手术患者继发肺部感染的相关因素，作出最有价值的护理判断，据此制定并实施针对性的护理干预措施，能够最大限度地避免和降低肺部感染的发生率，对确保患者生命安全，加快术后康复可起到十分重要的作用。

［1］ 蔡小晖.气管插管全麻术后医院内肺部感染的危险因素分析［J］.中华医院感染学杂志，2011，21(9) :1780－1781.

［2］ 王振英.老年患者腹部手术后肺部感染的相关因素与干预［J］.临床心身疾病杂志，2006，12(5) :352－353.

［3］ 张克莉，关亦荣.高龄胆道疾病患者的围术期护理［J］.实用医药杂志，2009，26(2) :47－48.

［4］ 谢丽娟.高龄患者术后肺部感染的原因分析与护理［J］.医学文选，2006，25(4) :768－769.

［5］ 戴坤场，钮宏文，李 里，等.高龄胆道疾病患者的合并病、并发症和手术时机［J］.肝胆胰外科杂志，2000，12(1) :28－29.

［6］ 孙 柳.循证护理的展望［J］.循证医学，2004，4(3) :174－177.