朗格罕氏细胞组织细胞增多症的影像学探讨

贾志东，周明涛，吴海涛，朱吉高，王立兴

(江苏省苏北人民医院，江苏扬州225001)

朗格罕氏细胞组织细胞增生症(Langerhanscellhistiocytosis，LCH)又称朗格罕氏细胞肉芽肿病。分子生物学研究结果表明LCH属于树突状细胞家族中的朗格罕氏细胞组织细胞单克隆性增生所致，是一种不明原因罕见的肉芽肿性疾病，可发生于任何器官，以往曾称为组织细胞增生症X，可分为嗜酸性肉芽肿、Hand－Schuller－Christian病、Letterer－Siwe病三个亚型。该病变的组织学表现会因部位及病程的不同而不同，影像学表现也各异。现收集我院2006年以来有完整临床资料并经手术及病理学证实的5例LCH患者的临床及病理资料进行分析，以利于本病的临床诊断及治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料:本组5例LCH患者，男性3例，女性2例。年龄27～55岁，平均年龄43.6岁，病程1个月 ～8年。其中，单发病例4例，分别累及额顶部、鼻咽部、颈6椎体、右股骨颈;多发病例1例，累及右额骨、左肱骨头及右腋下软组织。临床表现分别为头痛、反复不规则发热、多发皮疹、颈部及腋窝淋巴结肿大等，多发病例为尿崩症患者。实验室检查3例白细胞增高，3例血沉加快，2例C反应蛋白升高。免疫组织化学朗格罕氏组织细胞表达S－100蛋白(核与胞质均阳性)、CDla(膜阳性)，CD68、CD207、Vimentin 蛋白表达不定。

1.2 检查方法:影像学检查全部病例均行CT检查，部分病例拍摄X线平片，3例同时行MRI检查。X线平片检查采用GE(DR)XR650和GE移动DR数字化摄片X光机，摄片范围为患区全部。CT检查采用GELightspeed16或64多层螺旋CT机，常规平扫，增强扫描采用CT专用高压注射器、使用碘海醇80～100mL，速率2.5～3mL/s。层厚、层间距均为5mm。采用2～3.0mm重建。电压120～140kV，电流120～200mA。MRI检查采用GESingna1.5T或3.0T高场磁共振扫描仪。

2 结果

本组病例中单发病例4例，分别累及额顶部、鼻咽部、颈6椎体、右股骨颈;多发病例1例，累及右额骨、左肱骨头及右腋下软组织。骨质损害呈圆形、类圆形局限性骨质缺损区，边缘锐利清晰，无明显硬化缘。颅骨病灶CT表现为不规则类圆形溶骨性骨缺损，边缘呈锯齿状，跨越颅缝，向内外板侵蚀，部分呈穿凿样，边缘稍硬化，病灶内可见小死骨样高密度影，形成“钮扣征”，破坏灶相互融合呈地图样;股骨颈病灶局限性膨胀。MRI示病变区呈长T1、长T2信号，DWI序列呈高信号。垂体腺浸润l例，垂体柄增粗且后叶T1WI高信号消失。

3 讨论

3.1 临床和病理:LCH病因不明，其基本病理变化是肉芽肿形成，主要由明显增生的朗格罕氏细胞(LC)构成，同时亦可见嗜酸性粒细胞和淋巴细胞，少见中性粒细胞和浆细胞[1］。LCH免疫组化特征性表现是S－100蛋白和CD1a阳性[2］。朗格罕氏细胞组织细胞增生症是以往曾称为组织细胞增生症X(HX)，是朗格罕氏细胞克隆性增生形成的少见疾病[3－4］，可见于任何年龄患者，多为成人，男性发病率高于女性。在成人肺部的LCH与吸烟关系密切，最近研究结果提示本病与免疫调节功能紊乱有一定关系，常以咳嗽、呼吸困难起病，1951年Farinacci等首次作出PHX的病理诊断，1980年Colby等对该病的组织学特点作了详尽的描述。认为光镜下发现朗格罕氏细胞大量增生并形成肉芽肿是特征性改变。除了肺部以外，LCH还可侵犯骨骼、皮肤、淋巴结、肝、脾、肺、胃肠道、胸腺、垂体、中枢神经系统等多脏器和系统。LCH在不同年龄、不同时期、不同部位的病理和临床表现形式各不相同，临床上主要包括3种综合征，嗜酸性肉芽肿是本病最常见的一种类型，约占LCH的70%。诊断LCH的诊断主要依靠病理切片及免疫组织化学检查，其中S－100和CDla是最重要的指标，本组5例患者两者均为阳性，与文献报道一致[5］。

3.2 影像学表现:LCH是一种侵犯多系统、多器官的全身性疾病，在影像学上以骨骼改变最多见，骨骼病变影像表现较具有特征性，好发于红骨髓丰富的骨骼如颅骨、肋骨、脊椎等，其中颅骨LCH在全身诸骨中发生率最高[6］。

3.2.1 骨骼的病变:长骨的病变多见于骨干，少数可位于干骺端。属溶骨性骨质破坏，表现为骨髓腔内呈圆形、椭圆形密度降低区，病灶边界较清晰，硬化边缘不明显，骨膜反应呈多层状、葱皮样，易于误诊为尤文氏瘤、骨髓炎、骨转移瘤、骨囊肿等。仔细分析骨质破坏区及周围薄层硬化边等特点，能够减少误诊。发生于扁骨(头颅、髂骨等)者，病变常常为囊状，斑片状骨破坏，可呈轻度膨胀改变。骨膜反应常轻微，软组织肿块较明显。本组额骨1例，表现较为典型，结合肱骨影像改变及临床可以考虑为LCH骨病变。MRI扫描病变呈T1WI低信号、T2WI高信号、抑脂高信号表现，增强扫描病灶有强化。LCH病变MRI检查多呈等或低T1WI信号，T2WI呈高信号，但信号可不均匀，抑脂序列呈高信号。CT及MRI因高分辨率可更好地显示病变及周围结构的改变[8］。CT或MR增强扫描病变的软组织肿块及骨膜反应可明显强化。

3.2.2 肺部病变:主要是渗出、实变、纤维索条和多发结节，表现为双肺结节状和网状结节状影，主要累及中、上肺，双肺基底相对正常。高分辨CT常显示弥漫分布的小结节和囊泡，早期病变在显示为结节状改变为主，晚期则以囊泡状改变为主。结节直径多在1cm左右，影像学改变可以消退、完全缓解、稳定，或者是进展到囊疱改变为主，甚至发展至蜂窝肺阶段[8］。

3.2.3 中枢系统:发生于中枢系统的任何部位，多累及下丘脑－垂体轴，MRI表现为T1WI上正常的神经垂体高信号消失，垂体柄增粗，动态增强后逐渐强化。晚期出现神经元和轴突退变、继发性脱髓鞘，导致脑萎缩。

3.2.4 腹部:成人及儿童LCH均可累及腹部，常损害肝、脾和淋巴结等富含网状内皮系统的组织和脏器，以儿童多见。异常的组织细胞多浸润门静脉周围的间质，CT表现为门静脉周围结节状或带状低密度，增强扫描有强化，MRI表现为T1WI低信号，T2WI中高信号，形成硬化性胆管炎时可致胆管呈串珠征。当损害肝细胞时则致肝硬化，造成肝脏肿大、腹水等。浸润脾亦可造成脾肿大。腹主动脉旁、小肠系膜、髂血管旁及肝胃隐窝等多发淋巴结肿大，或所致的全身孤立性淋巴结病，成人较儿童多见。

3.3 鉴别诊断:需与LCH鉴别诊断的疾病主要包括尤文氏肉瘤、感染性病变、椎体骨软骨病和骨囊肿等。

3.3.1 尤文氏肉瘤是儿童期常见的恶性骨肿瘤之一，好发于长骨骨干或干骺端，CT上见骨松质和骨皮质呈边界不清的虫噬状溶骨性骨破坏，可见较明显的葱皮状或多层同心圆状的骨膜反应，肿瘤穿破骨皮质形成软组织肿块，早期可有肺及骨骼的转移，临床上常有局部进行性的疼痛、发热、白细胞增多等表现，有助于鉴别。

3.3.2 感染性病变主要为化脓性骨髓炎或者结核。骨髓炎的局部疼痛呈进行性，夜间明显，待脓肿穿破后疼痛可明显减轻，局部皮肤可有红、肿、热、痛表现，早期可有骨髓水肿，继而出现虫噬状骨质破坏，边界不清，骨内的脓液可穿破骨皮质而积聚在骨膜下形成骨膜下脓肿。如周围软组织内含有气体、蜂窝织炎或脓肿则可以支持炎症的诊断。

发生在脊柱的LCH需与脊柱结核或血液系统疾病相鉴别。脊柱结核可分为边缘型、中心型和骨膜下型，儿童以中心型多见，好发于胸椎，可以波及1～2个或多个，椎体常见囊状或不规则形透亮区，其内可见死骨、钙化等，常伴椎体压缩性改变，常累及椎间隙，表现为椎间隙变窄、椎体终板不规则，椎前及两旁可见软组织增厚称为冷脓肿，在结核中常见，常提示病变具有活动性。

3.3.3 淋巴瘤等全身性疾病也可以影响骨骼系统，表现为髂骨或椎体的局灶性溶骨性破坏，通常伴有异常的软组织肿块，这需要与临床密切配合进行鉴别。

随着对LCH认识的不断深入，影像学手段包括X线平片、CT、MRI等可以作为本病的主要检查手段，对于肿瘤的形态，肿瘤大小及范围都能清晰地显示，通过特征性和较具特征性的影像学表现，为临床诊断提供重要价值。

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