老年重症肺炎患者的责任制整体护理

贾冬云 郑 军 刘巧玲

随着社会经济发展以及人们生活水平的提高，人口老年化趋势已日趋明显，老年相关性疾病人群也日益扩大，老年患者肺部感染目前已引起社会的广泛关注［1］。据估计，我国每年患肺炎病例数达250万例，其中老年人占70%［2］。老年人由于身体老化，器官功能减退，呼吸系统防御能力下降，以及经常存在多种基础疾病，容易发生重症肺炎［3］。重症肺炎是呼吸系统疾病中常见的危重病症，常累及多个器官，病情危重，进展快，死亡率高。因此在临床加强对老年重症肺炎的护理显得尤为重要。近年来，国内外同行也在探索采用专病专护、集束化综合方案等对老年重症肺炎实施护理，目的是通过发挥护理在老年重症肺炎诊治过程中的作用，从而减轻老年重症肺炎患者的病痛，提高治疗效果，降低死亡率。开展优质护理服务近两年来，我们针对老年重症肺炎患者病情重、变化快，治疗、护理工作量大的特点，在护士人力安排、护理计划的落实以及质量控制方面进行了强化，促使责任制整体护理落实到位，使老年重症肺炎患者从中获益。现报道如下。

1 临床资料

2010年6月～2012年3月住院治疗老年重症肺炎患者10例，男8例，女2例。年龄72～90岁，平均78.8岁。符合重症肺炎的诊断标准:(1)呼吸频率＞30次/min。(2)动脉血氧分压(PaO2)＜60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或氧合指数(PaO2/FiO2)＜300 mmHg，需行机械通气治疗。(3)血压＜90/60 mmHg。(4)胸片X线显示双侧或多肺叶受累，或入院48 h内病变扩大≥50%。(5)少尿。尿量＜20 ml/h或＜80 ml/24 h或肾功能衰竭需透析治疗［4］。10例患者中脑梗死后遗症5例;合并心肌梗死3例，糖尿病3例，高血压、冠心病4例;食管癌、胃癌术后各1例。患病前意识清楚，生活自理5例;意识清楚，生活部分自理2例;意识模糊，生活完全不能自理3例。均行抗感染、化痰、吸氧、营养支持、维持水电解质及酸碱平衡、对症处理等综合治疗。7例呼吸衰竭患者均使用呼吸机辅助通气治疗。

2 结果

本组10例患者病程中并发Ⅰ型呼吸衰竭6例，Ⅱ型呼吸衰竭1例，脓毒血症休克2例，电解质紊乱、低蛋白血症3例，其中2例同时并发两种以上并发症。均能得到及时处理，未发生护理并发症。预后:好转8例，转院1例，死亡1例。

3 护理

3.1 组织形式 本组10例患者均实施责任制整体护理，采用专病专护小组方式落实，小组由4人组成:1名主管护师作为患者的全程责任护士，负责制定护理计划，2名低年资护士辅助完成各项护理措施，护士长全程进行质控。对实施机械通气的患者加强护理，在生活护理方面均有护理员配合。

3.2 护理措施

3.2.1 一般护理措施 (1)病情观察。结合患者基础疾病动态观察相应指标，评估患者意识状况、体温、呼吸功能、心脏功能、咳嗽、咳痰等。每4 h监测体温1次，需要时随时测量;注意患者的呼吸频率、节律，监测PaO2，注意痰液的性状、颜色、量，是否容易咳出;每小时监测脉率、心率、血压1次，如有异常随时手工测量，及时识别监护仪上室性早搏、房室传导阻滞等异常信息，并及时汇报。(2)正确给药。抗生素现用现配，根据抗生素时间依赖性和浓度依赖性的特点，准确及时按医嘱执行。(3)保持呼吸道通畅。肺炎患者，由于肺组织水肿充血、渗出，呼吸道分泌物增多，造成部分细支气管的梗阻，同时因肺泡有效交换面积减少，而造成呼吸困难［5］。为提高肺泡氧弥散量，减少二氧化碳潴留，关键是保持呼吸道通畅。(4)正确氧疗。通过正确的氧气吸入改善心肺脑功能，纠正老年人机体缺氧状况。吸氧过程中应结合血气分析判断，对缺氧伴有CO2潴留的患者采用低浓度氧疗，吸氧浓度控制在30%～35%，单纯缺氧可高浓度给氧，但吸氧浓度应不超过60%，依据监测的SaO2实时调整，以避免长期高流量吸氧引起的氧中毒。(5)生活护理。①口腔护理。无论是经口进食还是鼻饲患者，保持口腔清洁，防止口腔内细菌造成下行感染，根据口腔pH值选择相应的溶液进行口腔护理，每天3次。在进食、吸痰后及时漱口或清洁口腔。②饮食护理。鼓励患者多饮水，进食富含营养易消化的食物，对鼻饲患者要评估胃内残余量并注意抬高床头，注入鼻饲液半小时后放低床头，避免误吸。③皮肤护理。使用气垫床、定时翻身，预防卧床引起皮肤压疮;使用无创呼吸机患者用安普贴薄膜保护鼻、口腔周围的皮肤;大小便失禁患者的肛周保持清洁、干燥，外涂呋锌油或康复新防止发生湿疹、脓疱疮。

3.2.2 重视排痰，加强气道护理 清醒患者鼓励深呼吸，协助翻身及进行胸部叩击，指导有效咳嗽，促进排痰。患者平卧时，稍垫起背部及颈部，随时清除口鼻腔分泌物，及时吸出痰液。痰液黏稠不易咳出时，给予雾化吸入，解痉排痰。对年龄大、病情重、咳痰无力或不会有效咳嗽、痰液难以咳出时，采用体位引流。双肺感染时，定时更换体位，有利于痰液的排出。叩背排痰:在护士的协助下，患者侧卧，责任护士每次叩击背部5～10 min后鼓励咳出痰液或护士协助吸出痰液。用振动排痰仪排痰:选用适当的叩拍频率(20～30 Hz)，时间5～10 min，由受过专业训练的责任护士操作，患者依病情采取侧卧、坐位，护士一手固定患者身体，一手持排痰仪手柄，在患者身体表面移动缓慢叩击，感染部位稍停留片刻，顺序为由外向内，自下而上，先右肺后左肺，操作中指导患者有效咳嗽，以助排痰。同时密切观察患者的面部表情、呼吸、咳嗽、咳痰情况，每天1～2次，避免饭后立即进行，防止呕吐或误吸。建立人工气道呼吸机辅助通气的患者，适时向气道滴入药液，以湿化气道、稀释痰液预防堵管。滴入药液的量要根据痰液的量、黏稠度调整。采用无菌技术吸痰，动作要求轻、稳、准、快，避免损伤黏膜造成出血或剧烈咳嗽。采用密闭式吸痰管，吸痰前后医务人员严格执行手卫生。吸痰时应随时观察患者生命体征，注意SaO2及心电图变化。

3.2.3 关注基础病，防治并发症 (1)多脏器衰竭。老年人脏器储备功能低下，免疫力下降，一旦受到应激因素刺激如感染，病情迅速恶化，原来处于基本平衡状态的某些脏器功能，容易在发病后短期内迅速衰竭，而原有的脏器功能不全的患者就更为严重。心功能不全是老年重症肺炎最常见、最主要的并发症。用镇静剂及吸氧后患者病情不见好转，烦躁不安，脉速，口唇发绀，面色苍白，肝脏在短时间内增大1.5 cm，立即报告医师，观察是否出现心力衰竭，及时抢救。护理时我们做到减少刺激，保证患者休息，严格控制输液速度及量，应用洋地黄时先测量脉搏和心率，无恶心呕吐、心率缓慢、心律不齐等表现时应用1 ml注射器抽药，做到用药量准确，防止过量中毒。肾功能不全的护理应严格记录24 h出入量，及时反馈给医师。(2)意识障碍。若患者神志改变、嗜睡或昏迷、呼吸不规则、呕吐、抽搐时，应区分中毒性脑病、低钠、低钾或脑血管意外，继续观察及时汇报，以助医师尽快诊断治疗。(3)水电解质紊乱。老年人脏器呈萎缩状态，由于口渴中枢敏感性降低，因此饮水量不多，易引起水电解质平衡失调，加之老年患者患病期间食欲减低，出汗多，呕吐或腹泻，极易造成水电解质紊乱。护理时我们要密切观察，了解患者饮食情况。10例患者中出现低钾、低钠、低氯3例，发现后在营养师的指导下调配饮食，电解质紊乱很快得到纠正。(4)脓毒血症、脓毒血症休克。由于老年人多有慢性基础疾病，使得肺炎很难控制，易造成脓毒血症及脓毒血症休克，护士要在患者畏寒、寒颤时按血培养标本采集标准操作流程采集两套血培养标本，立即送检或常温放置待送检。休克时积极配合抢救。(5)DIC、肺栓塞。注意患者皮肤有无瘀点、瘀斑，穿刺部位有无出血、渗血，有无球结膜出血、鼻黏膜及牙龈出血。观察下肢皮肤颜色、温度、有无肿胀及足背动脉搏动，询问患者有无下肢麻木，警惕下肢静脉血栓形成。密切观察患者有无突发胸闷、胸痛、气喘等肺栓塞表现。(6)其他并发症的预防。对老年重症肺炎患者要做好消毒隔离。交叉感染往往是造成患者死亡的原因之一，因此要根据病情，分室收治，同病同室，减少陪护、探视。病室每天用消毒液清洗2次，加强开窗通风换气，保持室内空气新鲜，使用循环风紫外线消毒机每天消毒4次，每次1 h。床旁备速效手消毒液，为患者操作前后均应消毒手，能有效地保护患者，避免交叉感染的发生。

3.2.4 加强医护患配合，正确留取痰标本 在使用抗生素前及时留取痰培养标本，执行痰培养标本留取的标准操作流程，以准确提供肺炎的病原菌信息，以便医师针对性选择抗生素。自然咳痰法:以晨痰为佳，采集标本前刷牙，应用清水漱口3次，用力咳出呼吸道深部的痰，痰液直接吐入无菌、清洁、干燥、不渗漏、不吸水的广口带盖容器中，标本量应大于1 ml。标本留取后应及时送至实验室，并在培养前进行涂片细胞学筛选，在非粒细胞缺乏患者只有白细胞大于25个每低倍视野或鳞状上皮细胞小于10个每低倍视野才是合格标本，并在30 min内处理完毕，否则会影响检测效果，需要留取标本。

3.2.5 呼吸机使用护理 使用无创呼吸机辅助呼吸患者应做好心理护理和相关指导，说明上机初期会感到憋气更严重，指导其配合方法，提高患者的人机配合程度，消除患者对呼吸机的陌生感和恐惧感。根据患者面部大小和自主呼吸方式来选择鼻面罩。鼻面罩与面部吻合良好，固定带松紧适宜，以鼻面罩不漏气为宜。呼吸机使用前进行机器检测，必须严格测试呼吸机的功能是否良好，各管道的衔接情况，有无漏气，是否通畅，过滤膜、细菌过滤网是否已更换，湿化器中的水是否需要加温，有无备用灭菌注射用水，电源是否稳定。对有创呼吸机的使用应注意套管与呼吸机接管的连接，以免发生脱落导致患者窒息，定时测量气囊压力，使压力维持在25～30 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，防止气管导管型号、机械通气持续时间、参数变化及吸痰、体位等多种因素影响而导致的气囊压力变化［6］。患者病情好转，自主呼吸恢复，一般采用间断脱机方法，每日停用呼吸机几个小时，但保证其处于工作状态。密切观察患者生命体征，以后逐渐增加每日脱机时间，直至呼吸功能恢复，各项指标正常可自行咳嗽，则可完全脱机。

4 体会

老年重症肺炎的护理是全面的护理，它关系到患者的所有治疗环节［6］。专病专护责任制整体护理能使患者全面的护理需求得到落实，有效地促进患者康复，防治并发症，降低死亡率。

专病护理责任小组通过查阅近年来老年重症肺炎的治疗和护理技术进展情况，充分认识到老年重症肺炎的高危因素，制订了我科老年重症肺炎护理方案和较为细致的护理操作标准。通过责任制的形式，明确高年资责任护士的职责，切实使护理方案得到落实。护理过程中还及时评价护理效果，并不断调整护理方案。通过护士长的全程质控，以往的护理弱项，如辅助排痰、畅通气道、鼻饲饮食护理等也得到了强化，在整个护理过程中，护士的责任心和职业自豪感得以加强，责任护士与患者及家属的关系密切，医师对护理工作的满意度提高，护理在老年重症肺炎的诊治中的作用充分体现。同时，低年资护士辅助护理工作，便于向高年资护士学习，达到教学相长、共同提高的目的。

专病专护责任制整体护理的实施需要护士具有爱岗敬业的职业操守和较高的专业技术水平，需要在今后的工作中不断提高。

［1］ 马念芳.老年肺部感染患者的治疗及临床护理研究［J］.护士进修杂志，2010，25(15):1355-1356.

［2］ 周学萍，潘朝霞.专病专护在护理老年重症肺炎中的作用［J］.护理实践与研究，2011，8(20):42-43.

［3］ 朱迎钢，翟介明.老年人重症肺炎的难点和临床对策［J］.中华老年医学杂志，2008，27(1):1-4.

［4］ 陈灏珠主编.实用内科学［M］.第11版.北京:人民卫生出版社，2001:1567.

［5］ 张 蓓.老年重症肺炎79例的护理对策［J］.中国医药导报，2010，7(35):79-80.

［6］ 乔来娣，潘朝霞.集束化综合方案在老年重症肺炎护理中的应用［J］.2011，27(11):33-34.