球后注射脐血干细胞治疗老年性黄斑变性的护理

姚 璟

老年性黄斑变性是黄斑区结构的退行性改变，大多发生在50岁以上人群，患病率随年龄的增长而增高，可使视力发生不可逆损害并致盲。其具体病因不明，现有的研究表明，遗传因素、环境影响、炎症、代谢障碍以及黄斑区视网膜慢性光损伤等是本病的诱发因素。随着干细胞研究的兴起及在临床的推广，我科采用干细胞球后注射结合针刺治疗老年黄斑变性，取得了较满意的临床效果，现将护理经验报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年2月～2012年2月我科采用干细胞球后注射治疗的老年黄斑变性患者共9例，其中男6例，女3例。年龄53～66岁。美国5例，加拿大2例，澳大利亚和土耳其各1例。1名黄色人种，其余均为白色人种。据焦点照明检查法、虹膜投影法、检眼镜彻照法、裂隙灯检查法、眼底荧光造影或视野检查等方法，临床分型均为萎缩型。

纳入标准:明确诊断的老年黄斑变性患者。排除标准:患者有干细胞移植相对禁忌证:(1)高度过敏体质或者有严重过敏史者。(2)合并恶性肿瘤者。(3)全身感染或局部严重感染。(4)合并心、肺、肝、肾等重要脏器的功能障碍。(5)凝血功能障碍如血友病。(6)血清学检查阳性者，如艾滋病、乙肝、梅毒等[1]。

1.2 治疗方法 主要采用眼球后脐血干细胞移植术结合针刺治疗。(1)球后注射干细胞移植术。患者去枕仰卧位，操作者站(坐)于其头顶前部，常规消毒下眼睑外侧皮肤，嘱患者向内上方注视，术者左手示指将患者眼球向内上方固定，右手手持5号针头在眶下缘外1/3和中1/3交界处垂直刺入皮肤约1～1.5 cm，进入肌圆锥时有落空感后，再将针头略斜向鼻上方缓慢推进深达2.5～3 cm，抽吸无回血后即可将稀释后脐血干细胞2 ml(脐血干细胞1 ml加入生理盐水1 ml)缓缓注入。注射完毕，缓慢抽出针头用棉球按压进针处10 min。(2)针刺治疗。取穴:体针(睛明、丝竹空、太阳、视区、球后、风池、攒竹、晴明等)，头针(视区)。针刺方法:眼周穴选用28号毫针，进针深度为0.3～0.8寸，以患者有“麻、胀”的感觉为宜。进针时特别注意避开眼球和血管，进针后不提插。每日针刺1次，每次20 min，30次为1个疗程，干细胞移植日除外。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 患者虽然对治疗抱有很大的希望，但对干细胞移植技术操作过程、可能出现的并发症以及最终的治疗效果有诸多不确定性，患者多存在一定程度的焦虑与恐惧。为此，手术前给患者提供脐血干细胞相关的资料信息，如移植前后注意事项、移植室环境、移植方法及过程，移植术后常见不良反应，使其有心理准备，更好地配合操作。同时告知患者由于个体差异，疗效不尽相同，甚至可能症状无明显改善，并让其签署治疗同意书，耐心细致地做好心理疏导与解释工作，调整其心理预期，缓解其心理压力，增强其信心，使其能够以最佳心理状态配合治疗[2]。

2.1.2 术前准备 (1)如血尿便常规、输血前常规、凝血功能、血生化、肝肾功能、T细胞亚群、腰椎X线片、心电图等，相关的眼科检查，如眼底照相或视神经诱发电位，且多次进行视野检查及视力表检测视力等。(2)术前2 h嘱患者进少量食水。(3)术前保持病室安静、整洁，空气新鲜。术前1 h停止人员在病室内走动，并进行紫外线照射1 h，保持室温18～22℃。(4)认真检查脐血干细胞外、内包装是否完好无损，核对干细胞编码、患者姓名、住院号、诊断。备生理盐水100 ml，常规备齐抢救药品及器械。(5)嘱患者术前排尿、排便，以利于术中配合治疗及术后休息。(6)正确摆放体位。去枕仰卧，严禁摇头或用手抓头，密切观察患者在注射过程中的反应，以便及时作出调整。

2.2 术中护理

2.2.1 做好心理护理 指导患者配合操作，进行心理安抚，使患者情绪稳定，以防刺伤眼部血管和神经。

2.2.2 严格执行无菌操作及操作规程 操作者及助手要严格执行无菌操作，分别用3%碘酊和75%酒精消毒下睑缘至眶下缘附近的皮肤，术者站在患者头顶端，左手压紧消毒区边缘的皮肤，右手持吸好药物的注射器，在眶下缘的外1/3于内2/3交界处刺入皮肤，并嘱患者眼球转向内上方，靠眶下壁垂直进针1～2 cm，越过眼球赤道部即斜向鼻上方，进针应感觉松软无阻力，入针约3 cm，不超过3.5 cm，回抽注射器无回血即可慢慢推注药液。术毕轻轻拔出针头，嘱患者闭眼并垫以消毒纱布轻压眼球片刻，使注入药物迅速扩散，并防止出血。

2.2.3 观察病情 注意观察患者整体状况，及时询问患者眼部感受，早期发现问题，可提醒患者保持眼球方向，并分散患者的注意力。术中如出现心眼反射，症状主要表现为面色苍白、出冷汗、脉搏细弱等，应立即停止注射，给予吸氧，针刺人中、合谷穴。

2.3 术后护理 (1)术后患者平卧30 min，护士分别于术后1，2，4 h巡视病房，严密观察生命体征变化，并做好相应记录。(2)术后出现球后出血。患者如出现结膜下、眼球周围出血，眼睑紧张，眼球突出加剧，则可能为球后出血，应立即给予眼部加压包扎，口服云南白药或静脉注射止血药物。(3)术后结膜下出血。可给予冰纱布湿冷敷，持续时间3～5 min，放松10～15 s，以免冻伤皮肤，或给予土豆片贴敷。(4)术后免疫排异反应。脐血干细胞免疫原性弱，排异及过敏反应发生率较低，作为一种异体蛋白，注入眼球后部仍需密切观察不良反应。

3 小结

老年性黄斑变性主要表现为视网膜色素上皮细胞对视细胞外节盘膜吞噬消化能力下降，结果使未被完全消化的盘膜残余小体潴留于基底部细胞原浆中，并向细胞外排出，沉积于Bruch膜，形成玻璃膜疣。由于黄斑部结构与功能上的特殊性，此种改变更为明显，导致黄斑部变性发生，双眼同时或先后受害。因临床表现不同，分成萎缩型与渗出型，本组患者均为萎缩型。本病发病与年龄相关，年龄越大，患病率越高，与性别、种族无明显关系。

干细胞是一类具有多向分化潜能和自我复制能力的原始的未分化细胞。脐血干细胞是多能干细胞，通常情况下，在特定的组织微环境中，供体的干细胞在受体中分化为与其组织来源一致的细胞[3－7]。球后注射是将药物注射至眼眶深处的眼球后面的一种眼科操作方法，适用于眼后段以及视神经疾病。将干细胞直接注射于球后，具有作用部位直接、疗效快、给药准确的优点[8]。眼部针刺疗法，是以中医经络理论为基础，按辨证论治的观念，选取相应的穴位，利用针刺治疗，使经络畅通，气血通和，增强黄斑区脉膜的微循环，活跃感光细胞的更新功能，重新激活黄斑区的视觉功能，从而提高视力。

因为干细胞处于原始状态，没有血型匹配问题，不存在免疫排斥的特性，球后注射的并发症可有皮下出血、复视、结膜水肿、球后出血、眼球穿通伤，其中眼球穿通伤及视神经损伤极少发生，复视常可自行缓解，结膜下水肿数小时可自行吸收，球后出血是球后注射中较为严重的并发症，主要表现为眼球突出，眼睑痉挛绷紧，结膜或者眼睑皮下瘀血等[4]。一旦明确诊断，应立即吸氧，舌下含服硝酸甘油，静脉推注烟酸等，必要时行外眼切开或者前房穿刺。轻症患者立即用纱布垫住，用手加压，证明不再出血时，可加眼垫，用绷带包扎1 d，以防止再出血，对可疑病例应检查眼底，了解有无视网膜中央动脉阻塞。本组9例患者均未产生明显的并发症。总之，我们的经验是严格遵守操作程序，按术前、术中、术后分期护理，特别是术前的心理护理，使患者了解操作程序及可能出现的意外，从而使其心理稳定，与操作者能够很好地配合。

[1]吴立克，王晓娟，许保磊，等.脐血间充质干细胞移植治疗多系统萎缩20例[J].中国组织工程研究与临床康复，2009，13(45):8975－8978.

[2]姜乾金主编.医学心理学[M].北京:人民卫生出版社，2001:192.

[3]Cho JW，Kim SY，Park SS，et al.The G2019SLRRK2 Mutation is Rare in Korean Patients with Parkinson's Disease and Multiple System Atrophy[J].J Clin Neurol，2009，5(1):29－32.

[4]Lindvall O，Kokaia Z，Martinez Serrano A.Stem cell therapy for human neruodegenerative disorders－how to make it work[J].Nat-Med，2004，10(Suppl):42 －50.

[5]Lindvall O，Kokaia Z.Stem cell therapy for human brain disorders[J].Kidney Int，2005，68(5):1937 －1939.

[6]Hou L，Hong T.Stem cells and neurodegenerative diseases[J].Sci China C Life Sci，2008，51(4):287 －294.

[7]Zhou B，Zhong M，Jin K.Neurogenesis and neurodegenerative diseases in human[J].Panminerva Med，2008，50(1):55 －64.

[8]惠延年主编.眼科学[M].第5版.北京:人民卫生出版，2001:23.