连续性助产护理的现状与发展

陈改婷 张静涛

陈改婷:女，本科，副主任助产师

二十世纪九十年代以来，我国的剖宫产率不断攀升，引起业内人士高度重视，很多地区借鉴西方先进经验，进行了多种形式的助产护理模式探索，如导乐分娩、助产士“一对一”陪产、责任制全程护理等［1-3］。这些研究证实，在正常生育和分娩服务中，助产士提供的连续性护理对产妇的分娩方式和结果发挥着重要影响作用，但至今我国的剖宫产率仍居高不下。为此，查阅国内外文献，回顾连续性助产护理模式的起源、现状和发展，期望对实践有所启示。现综述如下。

1 连续性助产护理简介

连续性助产护理是指助产士在孕期、产时和产后(直至产后28 d)为孕产妇及新生儿提供连续性护理。为孕产妇提供护理的助产士可以是同一个人，也可以是来自同一团队的不同人。前者强调助产士个人的连续，后者强调助产护理的连续［4-6］。

“连续性助产护理”一词，源于1993年英国政府颁布的《分娩改革》。当时英国过高的剖宫产率和妇女对分娩服务的抱怨，推动卫生部起草并颁布了《分娩改革》，它提出5年内实现“每个孕产妇有一位熟悉的助产士为其提供连续性护理”［7，8］，致力于发展以妇女为中心、基于社区的、助产士主导的连续性护理模式，强调孕产妇在生育和分娩过程中的参与、选择和掌控［9，10］。

2 连续性助产护理现状

2.1 国外情况 在《分娩改革》的推动和影响下，许多英联邦国家开展了多种形式的连续性助产护理模式。其模式主要分为责任制助产护理和团队助产护理。

2.1.1 责任制助产护理［11］(caseload midwifery) 奥尔巴尼助产实践［12］(Albany midwifery practice，AMP)是最早的责任制助产护理模式。AMP 位于伦敦市郊，是由8 位助产士组成的、基于社区的自雇式助产士团队，每2 位助产士结伴工作，每人每年分别负责一定居民区内30 多位孕产妇及胎婴儿的孕期、产时和产后护理。结伴的2 位助产士分为责任(primary)助产士和协作(second)助产士，责任助产士不在时，其工作由同伴代替。AMP 助产士接受团队统一管理，均配有手机并保持24 h 开机状态，保证孕产妇随时联系到自己的助产士(简称On Call)。她们自主安排工作和时间，在妊娠36 周进行家访，与孕产妇及家庭成员一起商讨分娩方式和分娩场所。

AMP 诊所设在繁华的社区中心，孕期检查和产后护理在家庭或诊所进行，产时根据产妇的需要和选择，助产士陪伴产妇到医院或分娩中心或家庭分娩。当孕产妇有异常或高危因素时，助产士会及时转诊给医师，但她们仍负责助产护理。

1997年，AMP 因国家医疗保险政策改变而加入英国皇家医疗集团(Kings Healthcare Trust)，但自雇式团队性质和工作方式没有改变。

伦敦哈默史密斯医院集团［13］(Hammersmith Hospitals NHS Trust)的实践探索是以“一对一”助产护理报道的，但其运作方式与AMP 相似。

2.1.2 团队助产护理［14］澳大利亚墨尔本莫纳什医疗中心(Monash Medical Centre)的实践探索以“团队助产护理”做了报道。它是基于医院的助产士团队，团队成员轮流在医院诊所和产房工作，负责孕期检查、产程观察并接生。与AMP 相似，助产士提供24 h On call 陪伴分娩，但因助产士轮流于门诊和产房，陪伴分娩的助产士与产妇可能在孕期没有见过，因而并不熟悉［5，14，15］。在孕12～16 周、28 周和36 周以及超过41 周未临产孕产妇需接受医师诊查。

2.2 国内情况

2.2.1 产时连续 1999年上海首先引进导乐服务，并以助产士为导乐开展陪伴分娩，其后又涌现出助产士“一对一”陪产或全程责任制陪产［2，3，6，16］，这些连续性护理主要是针对分娩期产妇，陪产助产士也需要保持24 h 开机状态，接到通知后到医院陪伴产妇直至分娩结束。这些实践模式均发生于医院，提供陪伴分娩的助产士均为产房助产士。在陪产开始前，陪伴助产士是否与产妇熟悉、助产士是否主导产程以及产妇是怎样参与分娩的均未介绍。

2008年张毅芬［17］报道了杭州助产士主导的正常分娩产房研究，阐述了助产士主导产程、助产士和家属“二对一”陪伴分娩的具体方法，至此，我国产时连续性助产护理发展至新水平。

2.2.2 产前、产时连续 近年，随着孕妇学校和助产士门诊的建立，连续性护理由产时向产前延伸，形成包括产前和产时在内的连续性护理模式［18，19］，产后的连续性护理报道较少［20］。助产士通过孕期宣教或产前检查与孕产妇构建熟悉和信任，能为分娩和陪产带来好处已经被助产士认识到，产时助产护理的具体措施逐渐丰富，如自由体位、按摩及呼吸等非药物方法减轻分娩疼痛以及情感心理支持等，连续性助产护理在形式和内容上都有了实质性发展［19，21］。

3 模式评估方法与结果

随着实践和研究发展，连续性助产护理模式评估采用了量性研究和质性医院两类方法，研究者从连续性护理的效果、分娩结果、产妇和助产士的反应等多方面展开调查，逐步揭示出连续性助产护理模式的深层含义及存在问题［6，12，13，22-25］。

3.1 连续性护理 与标准护理模式相比，新模式实现了较高程度的连续，尤其是陪伴分娩。AMP 的陪伴分娩率达98%，责任助产士陪伴分娩率是89%，至今仍是报道中最高的［12，26］，而团队模式与“一对一”模式仅为65%和67%［13，14］。这些差异与AMP 助产士自主式管理直接相关，她们可根据产妇的需求自主安排时间，决定在何时、何地访问及访问频次，真正做到了“以产妇为中心”，最大程度地实现了责任助产士的连续性护理。但调查显示，AMP 助产士与产妇接触的次数与对照组相比并不多，这提示连续性助产护理的效果并不决定于访问频次，助产护理的连续性运行方式和具体内容增进了服务双方的熟悉和信任［12，23］，而这正是期望通过连续性护理所达到的重要目标。

3.2 分娩结果 国内研究结果表明，连续性助产护理能降低剖宫产率、新生儿窒息率和分娩期干预，能缩短产程时间［1-3，16-21］。国外研究证实，连续性助产护理能降低分娩期医疗干预，尤其是临产前住院、会阴侧切、持续性胎心监护、硬膜外镇痛和阴道手术产等，提高自然分娩率，但对剖宫产率的影响报道不一［5，12-15］。哈默史密斯医院集团“一对一”模式前后两次不同时期的评估显示，他们的剖宫产率是逐渐降低的［13，27］。这说明在原来的标准模式中，助产士的知识和能力未得到很好的发展，在新模式下需要构建有别于标准护理的新理念，助产士的实践能力需在项目实施过程中得到锻炼，逐步提高，才会有更好的分娩结果［28］。

AMP 助产士认为分娩是正常的生活事件，强调分娩的社会支持。她们每周晚有固定的社区课堂，为孕产妇提供所需要的信息;在孕36 周常规家访，与产妇及家人商定分娩计划。AMP 产妇的家庭分娩率达46%，她们更多地选择水疗、按摩等非药物方法减轻分娩疼痛，自述“没有必要”使用硬膜外镇痛，这说明孕产妇与自己的助产士建立了友好关系，获得自信，做好了分娩前准备［12，13，29］。

3.3 产妇的反应 产妇认为连续性护理很重要，尤其是她们熟悉的助产士陪伴分娩［12，13，26］。在社区模式中，产前护理在家庭或社区诊所进行，更加方便和私人化［26］。通过“连续性护理”，助产士能认识并记住产妇的名字，有时间倾听、耐心解释，对产妇的意见给予足够的尊重［13］。在选择分娩场所时产妇有参与感，感受到助产士很亲切，她们重视与助产士构建信任关系，常用“友好、善解人意、不催促”等词语描述自己的助产士［12，13，26］。然而，在标准护理模式中，助产士不关注产妇的社会心理和知情选择，产妇也认为自己与助产士的关系很普通［13］。

尽管新模式取得多方面的积极结果，但仍有16%的AMP产妇抱怨产时没有得到陪伴者有益的护理［12，26］。团队护理模式的调查也显示，产妇并不在意护理是否连续，她们更注重护理的质量和内容［10］。这说明“连续性护理”并不能囊括确保孕产妇所有需求均获满足的问题，如有效的沟通与交流、情感与信息支持、基于社区的便利等。这提示助产士团队要有共同的哲理，成员数量不宜过多，管理需基于同一前提等，这是连续性护理获得高满意度的重要方面［13］。

3.4 助产士的反应 AMP 助产士为成功劝说产妇家庭分娩而自豪，“一对一”助产士感言自己是“真正的助产士”，她们认为“连续性护理”项目实施为助产士提供了更多的实践和学习机会，尤其是社区模式中助产士自主自治的工作方式，使她们的临床决策、转诊、与其他专业人员建立关系的能力及自信都得到提高，能为产妇提供更加完善的助产护理［12，13，26］。但调查显示，24 h On call 服务影响了助产士的家庭生活，同时，薪酬、机构支持、项目发展不明朗及助产核心能力不足等问题使助产士产生困惑，对专业发展失去信心，这是助产士中途退出项目或项目之后护理模式未能继续下去的原因［6，12，13，25］。

与此同时，一些AMP 助产士叙述，她们教会了产妇何时联系自己，除非紧急情况，在周末几乎不被打扰，她们也常常能够预知何时、被哪位产妇On call。这说明AMP 助产士提供的是个性化护理，而非一个产妇独有一个助产士的特护式服务［13］。“一对一”特护式服务会加剧助产士不足的矛盾。

4 实践启示

通过回顾分析国内外文献，我们了解到连续性助产护理模式的多样性和灵活性。无论是在医院或社区，包括产前、产时和产后在内的助产士自主管理、责任制结伴式护理模式能取得最佳实践效果。重要的是助产士需具备较全面的工作能力，需有独立实践能力和协调、沟通能力，能够与孕产妇构建信任关系。这种形式与内容的高度结合是连续性护理模式持续存在和发展的基础，同时，服务双方的互惠性［22］，足够的财政、政策和机构支持，以及助产士恰当的转诊范围等都是必不可少的影响因素［30］。

目前我国基本实现住院分娩，社区产前和产后助产护理发展逐步完善［31］，根据各地实际情况，探索发展“以孕产妇为中心”、助产士自主管理与主导、医院与社区相结合的模式，应该成为连续性助产护理发展的方向。

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