李国栋 李树霞
李国栋:男,大专,主治医师,主任
经腹会阴联合直肠癌根治术(Miles 手术) 是治疗低位直肠癌的主要手术方式,在我国每年约有10 余万人因低位直肠癌行结肠造口手术,累计造口患者100 余万例[1]。肠造口术挽救了患者的生命,延长了患者的生存期,但是由于手术改变了排便途径,患者术后不能随意控制粪便的排出,而且并发症发生率很高,患者的身心承受着巨大的压力,生活质量明显下降。2009年1月~2011年1月我院对35 例直肠癌患者实施了Miles 手术,围手术期制订了严格的护理管理方案,促进了患者的康复,使患者的生存质量明显提高,现将护理体会报道如下。
本组患者35 例,其中男24 例,女11 例。年龄35~72岁。术后发生造瘘口狭窄1 例,缺血坏死1 例,造口周围水肿出血2 例,造口周围炎1 例,经对症处理,均康复出院。
2.1 心理护理 癌症患者得知病情后会产生恐惧、焦虑、愤怒甚至绝望心理,在意识到造口要永久使用后,感觉身体形象发生了改变,严重伤害了患者的自尊,更会产生一系列的抑郁、自卑等不良情绪,不利于疾病的康复和预后。心理护理目的在于提高患者对永久性结肠造口的认识和理解,提高患者自我护理的能力[2],是其他各项治疗护理的基础和前提,具体如下:(1) 建立亲切及相互信任的医患、护患关系。通过热情细致的入院宣教,科学客观且通俗易懂的围手术期健康教育,让患者尽快熟悉医院环境,消除消极情绪,与医护人员建立指导合作型的医患关系,积极地投入到自身的康复治疗中。(2) 保证患者的治疗环境安静整洁,适宜修养,使患者身心始终处于舒适状态。(3) 尊重患者的隐私,介绍疾病及造口的专业知识,请已经康复的患者现身说法,让患者建立正确的知识体系,消除自卑、恐惧的消极心理,增强治愈疾病的自信心。(4) 建立健全的家庭及社会支持系统。家庭社会的理解、支持和帮助,可有效减少患者的恐惧、焦虑、自卑等社交障碍,增强患者重返社会的信心,使其尽快接近正常的生活和工作。(5) 教会患者造口护理技能,培养患者的自理能力,让患者尽快回归社会,重返工作岗位。
2.2 饮食指导 患者术后肠功能恢复后,即开始进食,从流食、半流食、软食逐步过渡到普食,要营养均衡,规律饮食,干湿分开,细嚼慢咽,多进高蛋白质、高热量、高维生素的饮食,如豆制品、蛋、鱼及新鲜的水果蔬菜等,以加强营养,尽快恢复体质。忌食辛辣、刺激性强、易产气及粗纤维食物,如杏仁、瓜子、花生、马铃薯、山芋或甘薯及各种汽水、啤酒、洋葱、大蒜、韭菜、大葱等。还可进食酸奶,以调节肠道菌群,并注意饮食卫生,避免腹泻、便秘的发生。合理的饮食,可使大便成形,并培养规律的排便习惯,有利于日常工作和生活。
2.3 造瘘口管理 患者造瘘口开放后,即可使用造口袋。理想的造口用品应具备感觉舒适、安全可靠、除臭、隐蔽及容易使用等特点。目前临床上多使用粘贴式一件式或两件式透明造口袋,以便于观察造口黏膜、倾倒粪便。由专业的肠造口治疗师或专业的医务人员在日常治疗护理工作中,逐步详细耐心的讲解并示范换袋技能与注意事项,指导患者清洗和测量造口大小的方法,教会患者和家属选择合适的造口袋,并熟练掌握拆除造口底板、裁剪和粘贴造口袋的技巧和注意事项,指导患者家属每日观察结肠造口黏膜颜色及周围皮肤情况,认识及判断正常与异常造口并指导患者处理结肠造口常见问题,如臭味、腹泻、便秘及造口周围皮肤损伤或溃疡等。让患者逐步独立完成换袋过程,并予以评估与纠正。出院前评估患者及家属对造口的认识及判断能力、使用造口袋的操作技能,对患者和家属操作中出现的问题及时给予纠正,在出院当天再次强化讲解。从演示到参与再到独立操作,使患者或家属出院前至少独立完成一次造口袋更换,使其在短时间内具备一定的造口护理能力[3]。自我护理能力对患者适应结肠造口及身心康复起着举足轻重的作用[4]。
2.4 并发症处理 造瘘口开放后要注意观察造瘘口的颜色、形状,周围皮肤,排泄物性状,以预防或早期发现并发症,及时处理。(1) 造瘘口出血水肿多为局部淋巴结回流障碍导致,要减少切口敷料及衣物的摩擦,用5%硫酸镁及10%盐水湿敷即可,若出血量较大,要及时与医师联系,对症处理,必要时结扎止血。(2) 造瘘口缺血坏死是早期严重的并发症,术后早期要严密观察造口颜色,如发现造口黏膜发绀甚至黑色,并带有恶臭分泌物,要立即与医师联系,对症处理,严重者需再次手术。(3) 造瘘口狭窄是术后常见并发症,术后1 周即开始手扩造口,操作时要佩戴指套并涂润滑油,防止再次损伤造口黏膜。(4) 造口周围皮炎表现为皮肤充血红肿,严重者糜烂形成溃疡,主要为排泄物的刺激及对造口制品过敏及使用不当导致。指导患者选择合适的造口袋,正确操作,科学护理,日常注意暴露,并涂氧化锌软膏保护。(5) 造口旁瘘较少发生,多与手术有关,应以预防为主,一旦发生要有效引流,应用湿性敷料,促进创面愈合[5]。
2.5 出院指导及健康教育 由肠造口治疗师或者医务人员给予造口患者日常生活指导。患者出院后,要注意定期随访。嘱患者日常衣着应宽松柔软,避免过紧或腰带压迫造口;洗浴以淋浴为宜,禁忌泡澡;身体恢复后大约半年可恢复工作,但应避免重体力劳动及过度增加腹压的动作,适当参加体育活动,如散步、慢跑、打太极拳等。参加社交活动时,注意检查造口袋是否渗漏、排空,确保造口袋粘贴稳妥,或使用造口栓,背包内另备造口袋等,并且教会患者人工扩肛,避免造口狭窄。
永久性结肠造瘘患者是一个特殊的群体,患者在心理、生理康复的同时,必须伴有社会功能的康复,才能算是真正的康复[6]。因此,医务人员要为患者提供连续、系统、科学、个性化的专科护理管理,帮助患者解决问题,顺利康复出院,并尽快适应社会生活,回归社会,达到治愈疾病、提高生存质量的目的。
[1] 喻德洪. 我国肠造口治疗的现状与展望[J]. 中华护理杂志,2005,40(6) :415 -417.
[2] 邓君红.82 例直肠癌永久性结肠造口患者心理护理体会[J].中外医学研究,2012,10(16) :102 -104.
[3] 朱守林.68 例经腹会阴联合直肠癌根治术患者切口及造口的护理[J].中华护理杂志,2011,46(12) :1162 -1163.
[4] 薛盈川,刘晓鸿,陆 薇,等.自我管理教育对永久性结肠造口患者自我护理能力的影响[J].中华护理杂志,2011,46(8) :753-755.
[5] 黄漫容,肖 萍,李敏宜,等.腹会阴联合直肠癌根治术后造口旁瘘的护理[J].中华护理杂志,2012,47(3) :265 -266.
[6] 王春美,王晓敏.永久性结肠造口的护理进展[J].中国实用护理杂志,2009,25(2) :72 -74.