64排CT导引立体定向治疗脑干出血患者围手术期护理

石素真 赵 燕 王 昀

石素真:女，本科，主管护师，护士长

脑干出血占原发性出血的10%［1］，可造成中脑、脑桥、延髓的损伤，是神经系统急危重症，其预后差，死亡率和致残率极高，尤其是重症脑干出血病死率高达50%以上［2］。一般认为，脑干出血＜5 ml 有生存的可能，＞5 ml 死亡率在50%以上，＞10 ml 死亡率几乎100%［3］。常规手术对患者创伤较大，预后较差。立体定向术治疗是利用立体定向仪在64 排CT 定位后治疗脑出血的主要方法之一，具有手术创伤小、定位准确、效果好等优点。积极探讨立体定向术围手术期的护理方法，可有效降低术后并发症的发生，提高患者生存率及生存质量。我科2008年11月～2011年10月对45 例重症脑干出血患者行立体定向术，通过细致、全面的实施围手术期护理，有效地降低了并发症的发生，现将护理经验报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组重症脑干出血行立体定向术患者45例，男21 例，女24 例。年龄43～70 岁，平均60.45 岁。入院时GCS 评分:7～8 分10 例，5～6 分20 例，3～4 分15 例。临床表现:昏迷(浅昏迷4 例，中昏迷19 例，深昏迷22 例) ，头痛，呕吐，瞳孔多变，体温升高，心率增快，呼吸节律、幅度不规则，鼾声呼吸，出现不同程度呼吸困难，血压160～220/95～140 mmHg，均存在不同程度双上肢肌张力增高及大小便失禁。

1.2 治疗方法 本组患者确诊后均采取在局麻下行立体定向颅脑血肿排空手术治疗。手术方法:安装ASA－620 S 型脑立体定向仪，给予平卧位，在镇静、局麻下，安装头架，64 排CT 多平面重建扫描定位，选择血肿最大横截面的中心为靶点，通过三维重建选择最佳穿刺点及路径。根据脑干血肿位置选择路径，血肿位于脑桥、第四脑室者，给予侧俯卧位;血肿位于中脑及脑桥上端者，给予平卧位;切开穿刺点部位头皮，压迫止血。取颅骨钻沿穿刺方向钻透颅骨，切开硬脑膜，通过小脑幕时应用定向穿刺针刺破小脑幕，在金属导芯引导下，将3 mm 硅胶引流管向仪适配器标定方向，缓慢旋转送至靶心。拔出金属导芯应用5 ml 注射器缓慢抽吸血肿。一般抽出血肿量的2/3，接无菌引流袋，缝合头皮包扎。

2 围手术期护理

2.1 术前护理

2.1.1 入院评估 入院后全面整体评估患者，对患者健康状况全面了解，以初步判断患者对手术的耐受能力，并且能及早发现术后可能发生护理问题的潜在危险，制定入院护理计划，可有的放矢，做到术前、术后有效预防，避免、降低不良影响。本组45 例患者，其中对头孢类抗生素过敏者1 例，既往有高血压病史者38 例，糖尿病史者23 例，脑出血史者5 例，胃溃疡史者1 例，皮肤破溃者1 例。入院方式均为急诊，意识昏迷，评估出血部位及辅助检查，经对症护理及向医师及时反馈有价值的信息后，未出现影响手术治疗的问题发生，均采取立体定向手术治疗。

2.1.2 急诊患者处置 脑干出血发病急、病情变化快、多危及生命，入院后均按急诊患者、急诊手术处理。将患者安排在抢救室，抢救设备、物品、药品齐全;配合医师的工作，与患者家属进行有效交流，告知术前需配合医护工作内容及注意事项等;给予特级护理，测量生命体征，每15～30 min 观察意识、瞳孔变化1 次，如有病情加重要随时观察，并做好记录;抬高床头15°～30°，取平卧位，吸氧，保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物;开放2 条静脉通道;做好患者基础护理，预防口腔、角膜溃疡的发生;严格无菌操作下置尿管并保留; 术前禁食、水，完善各项常规检查，给予抗生素皮试，常规使用0.5%碘伏头部备皮，起到清洁杀菌的作用，备皮时动作要轻柔，避免因操作不当导致皮肤破损，可降低感染率。更换备皮部位时，颈部制动，呈轴线翻身，避免再次加重脑干损伤。备皮操作时严密观察患者意识、瞳孔、呼吸，血压尤为重要，发现病情变化及时通知医师，医护配合要默契，及早采取有效措施，为手术时机、患者生命争分夺秒。

2.1.3 病情观察

2.1.3.1 意识 原发性脑干损伤的典型表现为伤后立即持续昏迷状态，脑干受损后意识、生命体征变化直接反应病情危急程度，意识反映大脑皮层功能，意识改变先于生命体征的变化。本组45 例患者均为昏迷，通过针刺皮肤、视角膜反射、压眶反射、瞳孔光照反射，使用GCS 计分，每15～30 min 观察1次患者的瞳孔及对光反射，来判断昏迷程度，以观察病情变化。

2.1.3.2 体温 体温升高提示下丘脑功能损伤，由于脑干出血下丘脑体温调节功能紊乱，导致中枢性高热，皮肤干燥、少汗，用解热剂无效，多给予物理降温，电冰毯、冰帽，酒精擦浴，腋下、腹股沟等大动脉处冰袋冷敷，每30 min 观察1 次皮肤，防止冻伤，预留一侧腋窝每30～60 min 测量1 次体温，观察降温速度及效果，将体温控制在37～38 ℃，必要时使用冬眠合剂并做好记录。

2.1.3.3 脉搏 脉搏减慢则有脑干损伤加重的可能，也反应心功能情况。密切观察心电监测的节律、频率，脉搏控制在60～100 次/min，发现异常积极采取抢救措施，及时通知医师。本组病例早期发现室颤1 例，立即通知医师，给予心脏胸外按压，阿托品注射液1 mg 分两次静脉注射，盐酸肾上腺素100 mg 静脉注射，3 min 后患者自主心律恢复。

2.1.3.4 呼吸 注意观察呼吸节律、形态，观察呼吸变化能评估出血的部位，呼吸控制在16～24 次/min，如有异常及时通知医师。

2.1.3.5 血压 血压下降提示有延髓功能衰竭，血压控制在130～140/80～90 mmHg，血压过高或过低，都要及时通知医师处理。

2.1.3.6 准确掌握生命体征的变化规律 测定顺序:先从呼吸计数开始，然后测量脉搏，最后测量血压，避免因刺激影响检查结果的准确性［4］。

2.1.3.7 颅内压的监测与护理 脑出血后颅内容量迅速增多，导致颅内压增高危象—脑疝。头痛、恶心、喷射状呕吐症状也是颅内压升高的表现，应立即通知医师处理，做到及时发现及早处理。应给予患者侧卧位，头、颈、肩部铺一次性垫单，患者呕吐物接在垫单内。一次性垫单便于更换，可有效预防因搬动患者加重病情及误吸，也可避免污染床单位，同时避免了因更换床单增加护士工作量。密切观察病情，可及早采取有效措施，防范病情加重发生脑疝。我们临床发现，一般患者意识加重，一侧瞳孔先缩小继而增大，对光反应差，而对侧瞳孔早期正常，晚期也随之散大，早期临床观察也可发现双侧瞳孔不等大，心率减慢，呼吸减慢，血压升高。在本组病例中，有3 例患者在最早时间发现脑疝的危险，及时给予甘露醇250 ml，17～20 min 静脉滴注完毕，呋塞米注射液20 mg 静脉注射等治疗，此3 例中其中1 例合并呼吸减慢为8 次/min，医师急给予气管插管术，接呼吸机辅助呼吸，床旁局麻下行锥颅脑室置管引流术，紧急进行颅内减压后，有效控制脑疝发生，成功接受立体定向手术。

2.2 术后护理

2.2.1 一般护理 术后将患者置于专科ICU，室内保持舒适、安静、整洁，调节病室温度及湿度，保持室内空气新鲜。床单位保持干净、整洁、干燥、无皱褶。室内仪器、设备定期清洁、擦拭。备齐急救物品和药品及抢救设备。术后床头抬高15°～30°，以利于静脉回流，减轻脑水肿。手术后采用局麻，可给予患者左、右侧卧位或平卧位交替，如果患者舌后坠导致呼吸困难明显，监测血氧饱和度低于95%，给予置合适型号口咽通气道，改善气体交换; 脑干出血患者往往吞咽功能障碍，加之口腔分泌物增多，此时要给予侧俯卧位，有利于体位引流，有效防止反流及误吸，也可降低肺部感染发生。改变体位要注意呈轴线翻身，注意保持呼吸道通畅。

2.2.2 引流管护理 本组45 例患者术后均留置血肿腔引流管，27 例留置侧脑室引流管。引流管处铺无菌治疗巾; 保持引流通畅，避免引流管扭曲、受压、滑脱，2 h 挤压引流管1 次，防止管内血液凝固造成堵塞;观察引流液的量、颜色及性状。一般将血肿腔引流袋平放在床上，侧脑室引流管挂在床头高于身体10～15 cm 的位置，不可随意调整引流袋的高度，防止出现因引流袋过低，造成脑脊液引流过多，出现低颅压性脑疝。如2 h 内引流量大于100 ml，要立即通知医师，抬高引流袋高度，减慢引流速度，密切观察患者生命体征及病情变化。协助患者翻身或外出检查时，先将引流管夹闭，以防反流，切记返回病房后及时打开引流管。血肿腔引流管3 d 内拔除，侧脑室引流管5～7 d 拔除，拔管前夹闭24 h 至拔管后6 h 密切观察有无颅内高压症状、意识、瞳孔，病情变化。

2.2.3 营养支持护理 人体主要从食物中获得维持生命所需的营养物质，其中对手术患者尤为重要的是蛋白质、维生素和无机盐。患者的营养状况直接影响脑卒中的结局。营养不良是影响脑卒中患者预后不良的独立危险因素，是卒中后感染性并发症发生的重要基础之一，也是影响患者卒中后神经功能和生活能力恢复的重要原因之一［5］。做好营养评估，观察患者的皮肤弹性和光泽度，记录大便颜色、性质和量，一旦出现腹泻，准确记录出入量，要及时查明原因采取措施。术后常规置胃管，24 h 内禁食水，防止呕吐引起食物误吸导致窒息，也可早期观察胃液颜色、性质，及早发现消化道应激性溃疡并发症，早发现早处理。术后当天遵医嘱经静脉补充液体、热量、维生素、电解质、抗生素等治疗，定期监测电解质检验结果。一般术后第1 d 开始给予流质饮食，以高蛋白质、高维生素、低糖易消化为宜，如牛奶、米汤加蔬菜汤、蛋白粉、五谷蔬菜匀浆膳、鲜果汁等，100～200 ml/次，6 次/d，能全力500～1000 ml，8～12 h 内持续胃管滴入，以增强机体抵抗力。鼻饲后将患者床头抬高30°～45°或半卧位2 h，防止营养液、鼻饲液反流误吸。采用温度箱温热鼻饲液保持温度在39～41 ℃，鼻饲量及频次视病情及定期检测的蛋白浓度做好饮食计划。

2.2.4 肢体功能锻炼 脑卒中后遗症偏瘫严重影响患者生活质量，早期功能锻炼和护理对提高偏瘫患者的疗效、减少后遗症和改善生活质量有重大意义。研究表明脑卒中后恢复速度在病后3 个月特别是最初4 周内最快［6］。患者卧位护理中，要保持各关节功能位置，预防关节畸形。生命体征平稳、病情允许情况下，主张早期进行患肢功能康复护理，按摩肢体由远心端至近心端，力量由轻到重，循序渐进，2 次/d，20～30 min/次，可改善血液循环促进患侧肢体功能恢复，时间安排要与翻身叩背交替开。低电频治疗仪电刺激疗法，可促进神经恢复。为预防足下垂，仰卧位时给予足下垫质地较硬海绵垫，使足背与下肢呈90°角。被动关节活动度训练、随意运动、分离运动、下肢训练请专业康复师给予康复训练。心理护理贯穿在整个早期康复训练全过程，增强患者康复锻炼毅力，树立康复信心。本组患者住院期间无关节挛缩、僵硬，肌肉萎缩发生。

2.2.5 并发症的观察及护理

2.2.5.1 肺部感染 颅脑损伤患者多伴有呼吸道防御功能减弱，神经反应迟钝，易造成咽部肌群完全或不完全麻痹，口腔气管分泌物滞留，易导致吸入性肺炎或窒息［7］。及时评估血常规、X 线胸片检查及肺部听诊等情况。常规给予持续吸氧3～5 L/min，按照协助患者有效咳嗽操作标准进行翻身、叩背体疗，一般1～2 h 给予患者翻身、叩背1 次，震动排痰仪辅助治疗，3 次/d，叩击时长视病情而定。本组病例有38 例患者早期给予气管切开术，术后常规使用一次性湿热交换器(人工鼻) ，可调节患者吸入空气的温度、湿度，并有效过滤空气，提高空气质量。视患者痰液的量、性质给予必要时吸痰，我科主张吸痰方法:评估肺部呼吸音确定痰量及痰的部位，选择合适型号吸痰管，严格无菌操作，经气管套管吸痰，零负压将吸痰管送至评估痰液所在位置，给予负压10.64～15.96 kPa，向上边旋转提拉边吸痰，时间小于15 s。操作要轻柔，负压控制在标准范围，必要时吸痰，选择质软、头圆、侧孔、外径不超过气管内套管直径1/2 的医用高分子材料并做静电硅化处理的管子，可有效预防气管损伤及不必要的刺激而增加分泌物，也可降低逆行感染的几率。使用一次性简易喷雾器湿化气道，频次以痰液易吸出为宜。痰液黏稠度和吸引是否通畅是衡量湿化的可靠指标［8］。加强基础护理，口腔护理，2 次/d，气管切开护理，2 次/d，合理使用抗生素。本组2 例患者发生肺部感染，通过给予高敏抗生素、祛痰、行雾化吸入、拍背等措施，5～8 d 肺部感染得到有效控制。

2.2.5.2 应激性溃疡 研究表明，发病3 d 内急性脑卒中患者约有50%存在不同程度的吞咽障碍，吞咽障碍可能导致严重的内科并发症，包括脱水、营养不良、皮肤压疮、误吸性肺炎和意识障碍［9］。常规术后置入胃管，可给予肠道内营养支持，也能早期观察胃液。成人选择14～16 号一次性硅胶胃管，术后第1 d 开始鼻饲米汤加蔬菜汤、混和奶等，3 d 后逐渐增加鼻饲量及种类，既可稀释胃液，避免刺激胃黏膜，也可促进胃肠蠕动，预防腹胀及便秘。鼻饲前评估: 鼻饲液温度38～40 ℃、回抽可见正常胃液或胃潴留量小于100 ml。患者床头抬高30°～45°并保持该体位1 h，以减少反流和误吸，严密观察胃液的颜色、量，做到早发现早治疗，抽吸、鼻饲操作要轻柔，定期监测胃内容物、胃液pH 值、大便潜血试验，遵照医嘱给予胃黏膜保护剂静脉滴注，严密监测血糖，避免血糖升高诱发应急性溃疡的发生。本组患者发生应激性溃疡1 例，自胃管内抽出咖啡色胃液130 ml，给予禁食水，期间及时补充液体，纠正水与电解质紊乱，维持酸碱平衡。500 ml 0 ℃冰盐水洗胃，3 次/d，胃肠减压，减压前及减压过程中要加强观察，保持有效负压吸引，准确记录引流液量、色、性质的改变。凝血酶冻干粉1000 U 每日3 次入胃，奥美拉唑注射液入液静脉滴注，控制血糖等治疗，3 d 后咖啡色胃液消失。

2.2.5.3 泌尿系统感染 术后留置尿管患者给予常规护理，每周更换1 次抗反流尿袋，会阴冲洗，1 次/d，会阴护理，2 次/d，并给予患者多鼻饲水。我科提倡在病情允许、无拔除尿管禁忌证的情况下尽早拔除尿管，尿管留置约5～7 d 后。本组病例中，1 例患者术后第7 d 拔除尿管后出现尿潴留，不能自行排尿，给予重新置管，进行膀胱功能训练，方法是夹闭尿管每3～4 h 放尿1 次，训练膀胱憋尿功能，术后第14 d 拔除尿管，患者能自行排尿。本组无泌尿系感染病例。

2.2.5.4 下肢深静脉血栓 常规使用抗血栓压力带，可改善下肢静脉血流回流，预防下肢静脉血栓形成，避免下肢做有创性操作，减少静脉血管内膜破坏，降低静脉血栓发生。加强基础护理，协助患者温水泡脚，1 次/d。对肢体功能障碍达4 级以上的患者，术后早期给予四肢循环泵行肢体气压治疗，每天3 次，每次20 min;被动按摩，从肢体远端向近端进行，每天2～4 次，每次10～20 min，促进血液循环，预防深静脉血栓形成。定期观察双下肢肤色、温度、皮肤张力，如发现异常及时通知医师。本组患者无下肢深静脉血栓形成。

2.3 健康教育 健康教育是脑卒中患者住院护理的重要内容之一［10］。脑干出血后遗症较多，康复需要一个长时间过程，不仅仅需要患者的努力，更需要家属的支持，因此，教会家属做好出院后日常护理相关知识尤为重要。告知患者及家属出院后，按时服药，监测血压，坚持肢体功能锻炼;有意识障碍及偏瘫患者应注意安全，防压疮、冻伤、烫伤、坠床等; 向患者及家属讲解翻身、扣背的方法，讲解语言及肢体功能锻炼是一个持续的过程，要持之以恒，鼓励患者以最大限度恢复生活自理能力和劳动能力;加强营养，增强机体抵抗力;合理安排饮食，防止便秘;定期门诊复查，患者如有意识加重应及时就诊。

3 结 果

本组患者均手术成功。引流管于术后18～72 h 拔出，血肿清除率60%～80%，经过术前、术后精心护理，所有患者随访3～36 个月，生活能够完全自理5 例，生活能够部分自理8例，生活完全不能自理20 例，植物生存9 例，死亡3 例(出院后7～18 个月死亡) 。本组患者均安全度过围手术期，无护理不当所致的并发症发生。

4 小 结

脑干出血是直接威胁患者生命的疾病之一，患者发病突然，病情危急，病程长，应早诊断早治疗，控制急性期病情，预防并发症。安全度过围手术期，护理尤为重要，采取规范护理措施，不断完善整体护理，减少术后并发症的发生，加强围手术期护理，切实能缩短患者住院时间，减低患者院内感染几率，降低住院费用，降低患者因并发症带来危害，提高了患者生存率和生存质量。

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