氧气湿化瓶(液)污染概况和原因综合分析以及控制污染的对策

单 亚

氧疗是临床上最常用的一种护理技术及抢救治疗手段，被广泛应用于医院重症监护病房(ICU)和部分普通病房里。在救治的过程中，为了避免干燥氧气对患者呼吸道黏膜刺激所引起的不适，一种可将氧气湿润的湿化瓶目前被普遍使用，临床观察表明，湿润氧气能够提高氧疗效果和患者的舒适度[1]。但随着氧气湿化瓶的广泛使用，因湿化液或输气管道被细菌污染而引发呼吸道感染的情况越发明显。张凤琴[2]发现，在我国医院内感染病例中，呼吸道感染占首位。其中因氧气湿化液、医疗装置等治疗器械感染是引起肺部并发症不可忽视的因素[3]。所以如何研究开发出既能控制氧气湿化液不被细菌污染，从而减少氧疗患者院内感染的发生，又能提高患者舒适度和依从性，达到氧疗效果的输氧器，已经成为氧疗器械生产商们越来越关注的热门话题。目前，国内已有几家企业率先做了大胆的尝试，成功研发出此种性能特点的输氧器并供应临床。现就氧气湿化瓶(液)的污染概况、原因、污染途径以及控制细菌污染所采取的对策综述如下。

1 氧气湿化瓶(液)的污染概况

目前，医院里广泛使用的氧气湿化瓶系统一般由流量表、湿化瓶(内置湿化器)、湿化液和鼻导管4个部分组成，临床上使用的氧气湿化瓶最常见的有玻璃湿化瓶、有机塑料湿化瓶及一次性湿化瓶。在整套产品的供应方面，大部分生产商都没有做到无菌包装供给;在湿化液的灌装等安装环节中，医护人员不能完全按照无菌操作，且同一个患者或多个患者重复使用的现象也相当普遍，因此氧疗患者因湿化瓶(液)的细菌污染而引发呼吸道感染的症状时有发生。

1.1 污染发生率 近期，国内许多学者对氧气湿化瓶(液)污染与呼吸道感染的关系作了大量的研究和报道，成果显著。祝仲珍等[4]随机对11个病区120只氧气湿化瓶进行消毒前细菌监测，结果发现细菌污染率高达82.5%，说明医院非无菌包装供给的氧气湿化瓶污染严重。据王露霞等[5]报道，旧式氧气湿化瓶污染率可达64.3% ～73.9%，定期更换装置和定期消毒后，其污染率仍然在37.5%;并认为新式一次性密闭式氧气湿化瓶的污染率1～3 d内分别为0、7.0%、37.5%，由于一次使用后即淘汰，纠正了重复使用造成医院患者交叉感染的缺点。目前多数医院都采用无菌蒸馏水作为氧气湿化液，根据大量文献报道，临床上氧气湿化液及输氧管受细菌污染的情况较严重，氧气湿化液受污染的程度尤为明显。王淑君[6]研究表明，氧气湿化液的污染率高达60% ～80%，细菌含量可大于2×104个/mL，致病菌检出率可高达20%(合格标准是细菌总数≤100 cfu/mL，且不得检出致病微生物或真菌)。张莹等[7]抽取350份湿化瓶内使用的湿化液调查发现，在细菌总数超标的192份样品中有82份细菌总数在100～500 cfu/mL之间，87份细菌总数在500～1000 cfu/mL之间，23份样品细菌总数无法计数。徐忠春等[8]在调查62份氧气瓶湿化液样本中就有50份样本检出了细菌，占总抽检数的80.7%，并分离出7种32株致病菌，污染十分严重。

1.2 污染菌种 污染湿化瓶(液)的细菌在分布和分类上有两个突出的特点;一是绝大多数细菌为人体常居菌。对于健康人来说无致病性，但对医院中需要氧疗的患者则具有高度的危险性。因为这类患者多数病情危重，呼吸道正常防御机能低下，一旦湿化液受到细菌污染，细菌即随吸入气流形成颗粒状感染性气溶胶，进入气道造成患者呼吸道感染。肿瘤、麻醉及带有各种治疗性插管的手术患者就是易感人群之一。二是从菌种的分类看，革兰阴性菌检出率较高，成为吸氧患者呼吸道感染最常见的病原菌。王彦平等[9]研究表明，传统湿化液污染菌种由多到少依次为:假单孢菌属、大肠杆菌、微球菌、肺炎球菌、绿脓杆菌以及金黄色葡萄球菌。蓝才燕等[10]在抽查142份湿化液样品中发现，白色念珠菌所占比例最高，其次是绿脓杆菌。Castal等[11]发现供氧湿化瓶贮水中24 h内绿脓杆菌浓度可达105cfu/mL，并证实通过气溶胶传播成为氧疗病人肺部感染的最大危害因素。近年来绿脓杆菌和白色念珠菌引起医院内下呼吸道双重感染有上升趋势。

2 污染原因、途径

2.1 非无菌安装使用，造成污染 由于临床供应的大部分氧气湿化瓶配套产品，都难以做到无菌包装供给，而患者使用的是一套密闭的输氧系统，各组件通常要由医护人员临用前帮助安装。在安装过程中，大部分医院只重视对直接接触患者的鼻导管的消毒和处理，而缺乏对氧气湿化瓶(液)等其他组件的无菌安装工作，从而造成污染。

石兰萍等[12]调查发现，造成氧气湿化瓶(液)污染的原因主要有:(1)氧气湿化瓶及供氧管道的消毒、更换、贮存不当;(2)氧气湿化液未按规定选用灭菌水和用后未及时更换;(3)部分医护人员消毒隔离意识淡漠以及无菌操作不规范。祝仲珍等[4]调查结果发现，消毒安装后氧气湿化瓶细菌污染率为18.0%，细菌种类分布与消毒前无差异，其污染细菌主要来自:(1)消毒后氧气湿化瓶空气重新被细菌污染;(2)湿化液细菌污染;(3)流量表内细菌污染;(4)安装过程中的手和空气污染。

2.2 湿化瓶(液)连续使用未及时更换，引发污染 据文献报道，氧气湿化液连续使用时间越长，其微生物检出率越高，污染越严重。孟建华等[13]发现使用1 d(54.16%)与使用2～7 d(80.64%)及＞7 d(92.10%)湿化液检测不合格率有显著性差异(P＜0.05﹚。此与国外报道的连续使用1周以上的湿化瓶100%可以找到菌落的结论相一致[14]。

2.3 患者呼吸道分泌物经鼻导管逆行污染 国内一些学者将患者使用后的氧气湿化瓶各部件、湿化液、患者的咽拭子及痰液进行了细菌学检查，结果发现了逆行污染的证据。汪涛等[15]实验结果显示，氧气湿化瓶在使用前各部位均没有被污染，患者使用后，40%氧气湿化瓶各部位不同程度被污染，原因是患者长时间使用后导致呼吸道分泌物经氧气湿化瓶导管返流入湿化瓶内，污染了湿化水。于农等[16]研究结果表明，湿化瓶盖、鼻导管检出的微生物种类与湿化液相同，咽拭子和痰检出的细菌与湿化液的符合率亦较高，提示湿化液的污染途径为经鼻导管的逆行污染。

3 控制污染的对策

为了有效控制氧气湿化瓶(液)的细菌污染，避免氧疗病人感染呼吸道疾病，笔者认为应从以下两个方面采取对策。

3.1 加强医院输氧湿化装置的全程管理，控制污染 (1)对护理人员进行医院感染知识培训，增强消毒隔离意识和工作责任心;(2)氧气湿化瓶及供氧管道必须每日消毒，湿化瓶每日更换，做到一人一瓶一用一消毒，有条件者可使用一次性输氧湿化瓶，从而减少湿化液污染，预防院内感染的发生[17-19];(3)湿化液应首选经监测过的灭菌水，加注湿化液和整个氧气湿化瓶安装过程均需无菌操作;⑷消毒后的氧气湿化瓶应无菌封装保存，已拆封的湿化瓶勿长期闲置，若超过24 h，应重新消毒，已加注湿化液安装好的湿化瓶应尽快供患者使用;(5)筛选较为理想的氧气湿化液。为了控制湿化液的污染，国内很多学者在湿化液的选择方面做了相关研究。胡孝敏等[20]经动物试验及临床研究，提出运用复方硼砂溶液代替蒸馏水能很好地抑制细菌生长繁殖，且配制简单、价廉、易保存，使用安全。范玲[21]则采用0.02%呋喃西林溶液作为氧气湿化液进行观察，认为能杀灭或减少湿化液中的致病菌和条件致病菌，减少更换次数，也能起到很好的消毒、湿润作用。曹英等[22]的研究表明:0.1%硫酸铜液取代蒸馏水作为氧气湿化液，临床观察无毒副作用，对病人安全、无害、无异味、无刺激，既可减少湿化液的带菌率与带菌量，又可减轻护理工作量，具有一定的经济和社会效益。王彦平等[9]对洗必泰作为氧气湿化液进行了研究，认为该法安全可靠，可减少湿化液的带菌率及更换次数，提高护士工作效率。但以上消毒防腐剂作为氧气湿化液是否具有推广价值，是否可以提高病人氧疗舒适度与依从性，尚无定论，因此建议谨慎选择。

3.2 鼓励医疗器械生产商研发具有阻隔抑菌作用的输氧湿化瓶，并一次性无菌包装供应临床 由于供应临床的大部分氧气湿化瓶配套产品，都难以做到一次性无菌包装供给，多数制造商在产品设计方面，也都基本上没有考虑到在湿化瓶的进、出气口处各加装一个阻隔过滤器，以有效阻隔来自进气管道和经鼻导管逆行进入湿化瓶的细菌污染湿化液。鼓励医疗器械生产企业研制开发具有阻隔抑菌作用的输氧湿化瓶，并一次性无菌包装供应临床，包装拆封后一次性使用，是控制湿化瓶(液)被细菌污染而引发呼吸道感染的有效措施。近年来，在国内市场上就有创新意识较强的个别生产商，已成功研发出具有此类性能特点的、一次性无菌包装供应临床的低噪音阻隔式系列输氧器。该系列产品经临床使用3～7 d后，取无菌水作为湿化液的样品液进行无菌试验，结果未发现湿化液长菌，说明该系列输氧器阻隔抑菌性能良好。患者临床使用后满意度调查表明，该系列输氧器能使氧气充分湿润且低噪音，有效提高了病人的氧疗舒适度与依从性，市场前景广阔[23]。

综上所述，氧气湿化瓶(液)的污染问题无论是发生率还是所带致病菌都是比较严重的，其污染的原因和途径也十分复杂，它给病人、医护人员以及医院所带来的不良后果不容忽视。如何采取适当对策控制污染，避免氧疗病人感染呼吸道疾病，提高氧疗效果，还有许多可尝试的方法。比如选择合适的消毒防腐剂作为氧气湿化液，配合使用一次性无菌包装供应的具有阻隔抑菌作用的输氧湿化瓶，是否能够消除污染;有报道采用微量泵持续湿化，可避免开放、间歇性滴药所致的医源性感染[24]等，都有待于研究探讨。

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