高位小切口手术治疗精索静脉曲张96例体会

吕惊雷，单乃峰，李文清，董永林

原发性精索静脉曲张，是由于血液倒流所致。男性常见疾病，发病率约为10%～15%，在男性不育人群中占15% ～20%［1］。2007年5月～2012年3月采用高位小切口手术治疗96例，取得满意疗效，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组病例96例，年龄17～52岁，平均年龄27.5岁。左侧82例，右侧8例，双侧6例;已婚伴不育者4例。均有不同程度阴囊坠胀、肿痛，久站加重，阴囊内可触及团块样曲张精脉，瓦氏(Valsalva)试验阳性，排除继发性精索静脉曲张。并经彩色多普勒超声检测精索静脉内径大于2 mm。分度Ⅰ度24例，Ⅱ度52例，Ⅲ度20例。

1.2 手术方法 本组均采用硬膜外麻醉或局麻，头高脚低仰卧位。于内环口外上方1 cm始向外侧取平行腹股沟韧带的斜切口长约2～3 cm，切开皮肤、皮下浅筋膜、腹外斜肌腱膜，钝性分离腹内斜肌、腹横肌直至腹膜外脂肪，向内下拉开上述组织，清楚地暴露出内环口、输精管、精索动静脉，此处可见输精管折返向内下走行。分离保护好睾丸动脉，用蚊式钳从曲张静脉下方穿过，牵引一条4号丝线，此时改为头低脚高位，轻轻挤压同侧睾丸及阴囊数分钟，使郁积的血液快速回流，再进行高位结扎。切除精索静脉约2 cm，再将残端结扎连结在一起结扎。分层缝合切口，结束手术。

1.3 疗效评定［2］症状减轻、静脉团块缩小或消失、精液异常者3月后复查精液改善为有效，否则为无效。改善后同侧再次发生为复发。

1.4 治疗结果 本组96例手术操作时间20～40 min，平均30 min。出血量＜5 ml。术后精索静脉曲张症状、体征消失，无手术并发症，无复发病例，4例不育者，随访8个月，有2例获得生育。

2 体会

精索静脉曲张是精索内蔓状静脉丛的异常伸长、扩展和迂曲。多见于青壮年。均85% ～90%发生在左侧［3］。近年来认为亚临床型精索静脉曲张亦会造成对睾丸功能的影响，因此应积极治疗各型精索静脉曲张，特别对于男性不育合并精索静脉曲张的患者精索静脉高位结扎术已成为治疗男性不育的重要手段之一。目前手术治疗精索静脉曲张的方法很多:经腹股沟精索静脉结扎术;经腹膜后精索静脉高位结扎术;改良经腹膜后精索静脉集束结扎术(Palomo术);腹腔镜精索静脉高位结扎术等。

传统经腹股沟精索静脉结扎术，由于静脉呈蔓状，分支众多，游离时费时、容易出血，并且可能损伤动脉和输精管，易漏扎曲张静脉及误扎吻合支血管，造成术后无效或复发。腹膜后精索静脉高位结扎术，此法易分离出1～2支主干，手术时间短。但是复发率高，有报告达15%［4］。利用显微外科技术，在术中用亚甲蓝行睾丸淋巴染色，分离并保留睾丸淋巴管，称为改良的Palomo手术，可有效防止术后睾丸鞘膜积液的发生。但是改良的Palomo手术同时增加了手术的难度和复杂性，较难掌握。20世纪90年代开始，国内外逐渐开展腹腔镜下精索静脉高位结扎术，疗效好，恢复快。但需要在全麻下气腹状态下完成，需要特殊的器械设备，对于操作者水平要求高，同时增加了住院费用，不利于在基层开展。无论采用何种术式，术中必须要小心保留精索淋巴管，若将其结扎，术后可并发睾丸鞘膜积液［4］。

采用高位小切口手术治疗精索静脉曲张定位准确，且切口处位置表浅，术野清晰，暴露充分，内环口为精索动静脉必经之道，便于查清曲张精索静脉，避免曲张静脉的漏扎。对于肥胖患者也便于暴露，避免更高位切口因腹膜后脂肪过多而增加寻找血管难度。保护了腹股沟管的结构完整，避免因内环口损伤引起的并发症。该术式切口小，创伤小，恢复快，早期就可以下床活动，住院周期短，降低了住院费用。同时不需要全麻，仅需要普通手术器械。术时采取头高脚低位便于寻找曲张精索静脉，结扎时改变体位并挤压睾丸及阴囊便于郁积血液回流。对患者术后主观症状的改善产生良好效果［4］。同时注意手术时在选择切口时必须要准确，术中操作时注意保护髂腹下、髂腹股沟神经。此手术方式操作简便，疗效确切，值得在基层医院推广。

［1］ 吴阶平.泌尿外科［M］.济南:山东科学技术出版社，2000:934.

［2］ 吴在德.外科学［M］.第5版.北京:人民卫生出版社，2002:773.

［3］ 刘中华.316例精索静脉曲张临床分析［J］.中国男科杂志，2001，15(2):122-123.

［4］ 梅 骅.沁尿外科手术学［M］.北京:人民卫生出版社，2000: 713-716.