妇科无气腹腹壁下钢针悬吊法腹腔镜手术的应用与护理

2013-04-08 04:49
上海护理 2013年1期
关键词:气腹腹壁腹腔

孙 丹

(浙江省湖州市妇幼保健院,湖州 313000)

近年来,随着科技水平的提高,微创的腹腔镜手术已经得到了患者的认同。而无气腹腹腔镜作为腹腔手术的重要组成部分,在20世纪90年代初应用于临床[1]。与有气腹腔镜相比具有更高的安全性、可操作性且经济实用,应用范围日益扩大。我院自2010年10月以来开展妇科无气腹腹壁下钢针悬吊法腹腔镜手术15例,现将护理体会报道如下。

1 临床资料

1.1 对象 选择2010年10月以来妇科行无气腹腹壁下钢针悬吊法腹腔镜手术的患者15例,年龄23~68岁,平均年龄(35.5±17.3)岁。已婚8例,未婚有性生活6例,未婚无性生活1例。其中,子宫肌瘤剥出5例(多发性子宫肌瘤1例,单发性子宫肌瘤4例,位于子宫前壁肌层3例,浆膜下肌瘤2例),瘤体直径3.5~8 cm;输卵管妊娠切除术(非间质部)8例,见卵黄囊1例,均伴有盆腔积液;卵巢良性肿瘤切除术2例,囊肿直径8~11 cm。有糖尿病史1例,术前完善各项检查,积极治疗,将血糖控制在5.8 ~8.3 mmol/L。

1.2 手术方法 患者均采用气管插管复合全身麻醉,取头低臀高位。采用国产的无气腹腹腔镜悬吊装置,选择脐为第1穿刺孔,按脐轮的弧度横行切开1 cm,提脐轮两侧皮肤,用10 mm套管穿刺沿脐轮切口垂直穿刺入腹腔,穿刺后置镜。选定钢针插入的部位和距离,穿刺时将脐耻之间左右两侧的腹壁提起,使腹壁横向折叠隆起,在耻骨联合上4 cm左右处沿腹白线向脐下方刺入,钢针经皮下于脐下2 cm处穿出,固定于钢针抓手上。在腹腔镜的指示下于患侧髂前上棘与脐孔连线的中外1/3处寻找无血管区将皮肤逐层切开,切口约2~3 cm,用血管钳钳夹腹膜,放置腹壁保护套,支持和扩大切口,完成腹腔操作孔,将钢针抓手的吊链在悬吊棒横杆的挂钩上将腹壁悬吊起,形成腹腔内手术空间。卵巢囊肿可在腹腔镜指示下将囊肿提拉至操作孔,切开一小孔,吸引囊肿内容物,待缩小体积后将残余瘤体及卵巢提出腹壁,剔除囊壁后重塑卵巢,放回腹腔;肌瘤剥除使用双极电凝,将肌瘤削成条状取出,缝合可用推结器帮助;输卵管妊娠直接用鼠齿钳钳夹输卵管妊娠部位,放下悬吊器,将输卵管妊娠灶提出体外,给予切除。术毕用生理盐水冲洗腹腔,检查盆腔创面无出血,拔镜缝合穿刺孔。

1.3 结果 15例无气腹腹腔镜手术患者均顺利完成手术,无术中中转开腹。经观察术后均无明显疼痛感,无CO2气腹手术造成的肩痛和双肋下胀痛感,术后24 h内均恢复排气。1例卵巢囊肿患者直径为11 cm,术中于子宫直肠窝置腹腔引流管1根,留置2 d后引流液<30 mL,拔除引流管,无不良反应。除1例老年患者由于基础疾病糖尿病影响切口愈合,延迟2 d出院外,其余14例均于术后5 d拆线出院。

2 护理

2.1 术前心理护理 首先要与患者建立良好的护患关系,尽管患者在医师作出诊断、确定手术时就有了心理准备,但仍然会担心手术的安全性,恐惧手术有夺去生命的危险。年轻患者会担心身体的过度暴露,更但心子宫切除会使形象受损,丧失生育功能,影响家庭关系。另外,患者对这种新的手术方式的过程、疗效、预后以及费用等都存在一定的顾虑,可能在手术前会表现为焦虑、失眠甚至血压升高,针对这些心理特点,护士应了解患者的情绪和需要,耐心解答患者提出的各种疑问,详细讲解无气腹腹腔镜手术的微创性和安全性等优点,术前、术后的注意事项。让患者家属多陪伴患者,支持患者。也可以请已经成功完成此类手术的患者与患者交流,消除其恐惧、顾虑的心理,增强手术信心,使其以良好的心理状态配合手术。

2.2 术前准备

2.2.1 术前检查 根据医嘱检查3大常规,肝肾功能、生化、出凝血时间、B超、心电图、X线和TCT检查,了解患者心肺功能有无异常。术前1 d视情况备血。

2.2.2 术前宣教 告知患者术中、术后可能出现的不适反应及应对方法。因无气腹腹腔镜手术多采用全身麻醉,教会患者有效咳嗽,指导患者家属正确叩背方法,训练其在床上翻身和下床活动方法,告知这些做法有利于呼吸道分泌物的排出,降低肺部感染的机会,能促进胃肠蠕动,加快恢复,减少并发症。

2.2.3 阴道准备 术前检查白带,如有阴道炎症待治愈后方可手术治疗[2]。除输卵管妊娠手术外,其余手术前3 d开始予聚维酮碘溶液棉球擦洗阴道,每日2次,手术日晨再行阴道聚维酮碘溶液冲洗1次。阴道准备要严格充分,动作轻柔,避免损伤阴道黏膜。有阴道流血及未婚者禁作阴道准备。

2.2.4 皮肤准备 准备按无气腹腹腔镜手术要求及预防中转开腹,术前1 d按开腹手术范围备皮,尽可能使用无损伤性剃毛刀,时间尽量安排在临手术时,以免备皮过程中产生新创面,增加感染机会。重点用石蜡油清洁脐孔处污垢。

2.2.5 胃肠道准备 由于无气腹手术时腹腔内没有CO2气腹时的压力,使肠管和大网膜向上排移时受到局限,且肠管不停蠕动,使手术视野受限,特别是肥胖患者,因此,肠道准备尤为重要。术前1 d予清淡易消化的半流食,禁易产气类食物,预计手术可能涉及肠管,如卵巢癌有肠道转移者,手术前3 d进无渣半流食,并按医嘱给肠道制菌药物。术前禁食8~12 h,禁饮6 h。手术前晚予恒康正清口服,使患者能排便3次以上,手术日晨再用肥皂水清洁灌肠,使效果满意,以减少手术中因牵拉内脏引起的恶心、呕吐反应,使术后肠道得以休息,促使肠功能恢复。输卵管妊娠者禁灌肠,须禁饮食8 h以上。

2.2.6 泌尿道准备 为避免手术中损伤膀胱,术前排空膀胱,留置导尿管。

2.2.7 休息与睡眠 要保证患者在手术前得到充分休息,手术前晚家属陪伴,减轻焦虑。完成手术前治疗后,可给患者适量镇静剂,如艾司唑仑片,但用药应在手术前用药4 h以上,减少药物协同作用,防止出现呼吸抑制状况。

2.3 术后护理

2.3.1 一般护理 患者一般采用全麻或硬膜外麻醉,回病房后取去枕平卧位6 h;如腰麻则需去枕平卧12~24 h,头偏向一侧,保持呼吸道通畅,以免呕吐物、分泌物呛入气管,引起吸入性肺炎。6 h后取半卧位,利于腹腔引流,同时减轻腹部张力,促进切口愈合。协助患者每2 h床上翻身1次,大多数患者常因担心活动会牵拉伤口引起疼痛、渗血、切口裂开而不敢翻身活动,护士应耐心讲解早期活动的重要性,促使患者主动配合。

2.3.2 严密监测生命体征 术后常规予心电监护24 h,常规低流量吸氧2 L/min 6 h,15例患者血压、心律、氧饱和度均正常。手术后每日测量体温3次,连续3 d,及时发现感染征象。2例在术后1 d出现低热,配合抗生素治疗,2 d后体温降至正常,考虑为手术后正常吸收热。

2.3.3 腹部切口及疼痛的护理 术后24 h内应密切观察患者腹部切口是否有渗血现象,术后6 h复查血色素,与术前相比较,结合生命体征、面色和尿量等,观察有无内出血。因无气腹腔镜手术切口小,疼痛往往不严重,一般通过心理安慰或采取舒适的体位可以缓解。

2.3.4 呼吸道护理 因麻醉时气管插管,会使部分患者有咽喉部不适感或咳嗽,护士应指导患者尽早翻身活动,掌握有效咳嗽及叩背方法。有3例术后1 d出现咳嗽,无明显痰液,根据医嘱予雾化吸入,3 d后咳嗽消失。

2.3.5 饮食护理 术后6 h可进少量流食,避免豆浆、牛奶等产气食物的摄入。有资料显示,与传统手术比较,无气腹腹腔镜术后肛门首次排气时间缩短[3]。所有患者均在12~24 h内排气,次日改半流质饮食,同时观察有无腹胀和肠蠕动情况,如恶心呕吐明显可给予止吐剂。术后2 d予普通饮食,多食蔬菜、水果,补充维生素,避免刺激、高糖和高油食物,少量多餐。

2.3.6 会阴护理 尿管留置期间,告知患者保持会阴清洁,每日用聚维酮碘溶液棉球擦洗会阴2次。术后10例患者有少量阴道流血,持续3~5 d。流血期间指导患者勤换会阴垫,大小便后清洗会阴,如血的量、色、性状有异常,应及时报告医师,避免发生逆行感染。

2.3.7 导管护理 如卵巢良性肿瘤术后留腹腔引流管者,应妥善固定,引流袋保持负压,告知患者引流袋勿提高超过引流口处,翻身时避免牵拉、折叠导管。严密观察引流管是否通畅,引流液的量、色和性状,如引流液超过100 mL/h,应及时报告医师。注意保持引流口处敷料清洁干燥。一般留置导尿管保留12~24 h,拔除尿管后鼓励患者多饮温开水,尽早起床,有的患者因第1次小便无明显尿意,又怕起床活动引起疼痛而不愿下床,导致膀胱过度充盈小便自解困难,故拔除尿管后要向患者说明早下床早解小便的重要性。由于无气腹腹腔镜手术尿管留置时间短,14例患者在尿管拔除后2 h内小便自解通畅,1例出现小腹酸胀,解尿困难,经听流水声,热毛巾敷小腹部(避开伤口),正确运用腹压后3 h内自解通畅。

2.3.8 并发症护理 ①腹腔内出血:一般发生在术后24 h内,1例合并糖尿病患者术后6 h血常规提示血色素下降>2 g,血压正常,心律短时间稍有增快,伴有腹部阳性体征(腹痛明显),报告医师经B超检查发现盆腔有积液,及时补液、止血、输血,稳定后配合大黄芒硝中药包外敷,经保守治疗后情况稳定,延迟2 d拆线出院。②泌尿系损伤:盆腔粘连、严重的子宫内膜异位症、恶性肿瘤侵犯及盆腹腔手术室造成的输尿管走行的变异,腹腔镜手术野的二维空间及热损伤,医师的手术技巧,是造成输尿管损伤的主要原因[4]。术后主要观察有无少尿、无尿及血尿等,患者有无腰腹疼痛等刺激症状,应高度警惕泌尿系损伤的发生。15例患者均无泌尿系损伤。③肠胃功能紊乱:恶心、呕吐和腹胀是术后常见的反应。5例患者术后出现恶心、呕吐,给予头偏向一侧,欧贝针8 mg肌内注射后恶心、呕吐好转。

2.3.9 出院指导 ①出院后注意休息,避免重体力活动。②禁止盆浴及性生活2个月,根据手术情况告知患者复查时间。③保持伤口敷料干燥、清洁。1周后可去掉敷料行淋浴。④指导进食高蛋白、高纤维素、易消化的饮食,多吃蔬菜水果保持大便通畅。⑤告知患者如有腹痛、出血或伤口感染征象及时来院就诊。

3 小结

无气腹腹腔镜手术与普通气腹腔镜手术相比有独特的优点,所有患者术后均未出现肩痛、双肋下胀痛,且术中出血少,减少了对机体重要脏器功能应激性反应等影响[5]。加强术前心理护理,更重要的是完善的术前准备、术后严密的观察及护理是手术取得成功、患者尽早恢复的关键。

[1]董晓瑜,崔恒.无气腹腹腔镜在妇科的应用研究进展[J].中国妇产科临床杂志,2009,10(3):232-234.

[2]赵玉芳,薄海欣.12例妇科腹腔镜手术中输尿管损伤的护理[J].中华护理杂志,2006,41(7):627-628.

[3]李银凤,刘建华,井坂惠一,主编.妇科悬吊式腹腔镜手术[M].北京:人民卫生出版社,2004:32.

[4]孙丽萍,仝进毅.妇科手术中泌尿系损伤21例分析[J].医学研究杂志,2008,37(6):79-80.

[5]刘海防,刘彦.无气腹腹腔镜手术的临床应用[J].中国实用妇科与产科杂志,2007,23(8):587-588.

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