中国无绿藻病发病的现状分析及其诊治

章强强

无绿藻病以往在我国较为少见，但近年来有逐渐增多的趋势，我国（含港台地区）迄今已报道16例，此病不仅局限于皮肤的感染，中枢神经及全身淋巴结感染已有报道，菌种也各不相同，本文就此病在中国的发病现状、治疗及预后作一分析。

1 流行病学

无绿藻是一种罕见的条件致病菌，存在于污水、土壤、植物、生牛奶及动物身上，在人体其可寄居于指甲、皮肤、呼吸及消化道，但在正常情况下不引起疾病，只有在创伤或机体免疫功能下降时，无绿藻可入侵致病，引起人与动物的感染。表现为慢性低毒性的炎症,治愈率低。无绿藻在生物学上处于真核生物（Eukaryota）、绿色植物界（Viridiplantae）、绿藻门（Chlorophyta）、Trebouxlophyceae纲、绿藻目（Chlorellales）、绿藻科（Chlorellaceae）、无绿藻属(Prototheca)。目前包括大型无绿藻（Prototheca stagnora），中型无绿藻（Prototheca zop fii），小型无绿藻（Prototheca wickerhamii），Prototheca ulmea，Prototheca blaschkeae以及Prototheca cutis 6个种[1-3]。导致人与动物致病的无绿藻现今被确认为主要有3个种：大型无绿藻、中型无绿藻及小型无绿藻，现认为与人类疾病相关的仅是中型及小型两种，且小型无绿藻更为常见。全球至2007年已有117例无绿藻病报道[4]，其中77例（66%）为皮肤及皮下组织感染，22例(19%)为系统性感染，18例（15%）为滑膜炎及其纤维组织炎。在系统性感染病例中，59%治愈。无绿藻病在欧洲、亚洲、非洲、大洋洲，南、北美洲均有发病报道，特别是南美洲发病较多。我国报道的16例中，13例为皮肤型，其中大陆地区6例[5-10]，台湾6例[11,12]，香港1例[13]。中枢神经系统感染的2例[14-16]及多发性淋巴结感染的1例[17]均来自于大陆地区。

2 临床表现

无绿藻病的临床表现主要分为3类[18-20]：皮肤及皮下组织感染、滑膜炎及纤维组织炎、系统性感染。皮肤损害可表现为红斑、丘疹、结节、斑块等多种形态，也可呈浅表溃疡、疣状增生、疱疹样损害。多发生于暴露部位，如四肢与面部，为局灶性。多与创伤后病原菌侵入有关，细胞免疫缺陷者损害易播散。滑膜损害通常发生于非开放性的损伤后或者肘部擦伤，数周后逐渐在局部呈现轻度红、肿、热、痛，多发生在免疫系统正常的人群。系统性感染大多发生于糖尿病、慢性肾功能衰竭、器官移植、长期应用糖皮质激素、艾滋病、恶性肿瘤等细胞免疫低下或缺陷的患者，但在非免疫低下或缺陷的人群发病也有报道。1964年Davies首次报告1例非洲农民由于足跖反复外伤导致中型无绿藻感染，表现为播及1/3足跖的边界清晰的隆起性斑块[21]。国内报道的13例皮肤型无绿藻病中，多表现为四肢及面部的红斑、溃疡或脓皮病样损害，1例为鼻根部疼痛性红斑，曾误诊为寻常狼疮。台湾地区报道的多发病于60岁以上的农民[11]。深在感染患者均发现于大陆，2例脑膜炎表现为头痛及颅压增高，1例为无痛性多发性全身淋巴结增大。实验室检查未见细胞免疫低下。对相关文献分析和总结显示，严重的或播撒性的病例多发生于细胞免疫低下或缺陷的患者。无绿藻病多为外源性感染，其潜伏期尚不十分明了，通常不会在人与人之间传播。

3 诊断与治疗

无绿藻病的症状尚无特异性，其诊断主要依靠真菌学检查，标本直接镜检、真菌培养及组织病理检查是主要手段。含特征性的内孢子是无绿藻属鉴定的一个重要特征，分子生物学的鉴定方法可将菌株鉴定至亚种或变种。对无绿藻菌种的鉴定除了菌落形态、镜下结构外，糖类、醇类的同化利用，温度试验都有助于菌种的鉴定。组织病理学检查中，组织反应特征为炎性肉芽肿，伴坏死；巨细胞、浆细胞、淋巴细胞、组织细胞的混合浸润；角化过度及假性上皮瘤性增生、局灶性角化不全、淋巴样组织增生、大量的慢性炎性细胞浸润，在真皮乳头层中部或其他感染组织可见孢子囊。PAS染色可清晰分辨病原菌的形态与结构。 我们发现的2株病原菌经传统的API20C AUX酵母鉴定系统检测，生物编码为6040040，提示小型无绿藻的可能性为99%，而分子生物学测序鉴定：核糖体小亚基(SSU ) 18S rDNA序列分析显示菌株与中型无绿藻波多黎格变种及中型无绿藻碳水化合物变种的同源性分别达到了99%，这2株菌株经美国菌种保藏中心（ATCC）证实确为中型无绿藻的变种。经典的酵母鉴定试剂板API 20C AUX鉴定的结果与笔者分子生物学测序结果不符，分析认为API 20C AUX可能是早年建立的数据库，覆盖的菌种库相对有限，特别是随着新的菌种及其变种或亚型不断增多，分子生物学鉴定的开辟为变种或亚型的鉴定确认建立了一种新的更为正确的方法，这对广大从事微生物工作者具有积极的提示作用。

我国报道的13例皮肤无绿藻感染患者中，致病菌为小型无绿藻9例，中型无绿藻4例。引起中枢神经系统感染的2例中，1例最终经分子生物学鉴定为中型无绿藻碳水化合物变种，另1例未鉴定至种；多发性淋巴结感染的1例为中型无绿藻波多黎各变种[17]。

无绿藻病的治疗至今尚无明确的方案及标准。目前国外一线治疗推荐两性霉素B或其脂质体，众多临床应用已证实其有效性，但由于其不良反应使患者难以长期耐受，许多患者不得不改用其他抗真菌药物。二线推荐的药物为伏立康唑、伊曲康唑、氟康唑和酮康唑，这些唑类药物具有中等抑菌活力。对于不同类型的无绿藻病，其治疗方案为 ①皮肤型：较局限的可手术切除，配合两性霉素B或唑类药物的外用，感染病灶较深的需系统用药。②滑膜炎及纤维组织炎：作黏液囊切除术，局部注射两性霉素B，配合唑类药物的系统应用。③系统性感染：首选静脉滴注两性霉素B，与导管相关的感染应去除导管，也可加服多西环素或氟康唑。对于无绿藻体外药敏试验，至今尚无美国临床实验室标准化研究所（CLSI）的标准、质控及最小抑菌浓度（MIC）折点，但多数实验室数据（参照酵母药敏试验CLSI M27-A3）显示对两性霉素B敏感；而对唑类（氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑）呈现不同结果的报道；抗细菌药物（四环素、庆大霉素、丁胺卡那霉素）也有部分敏感的报道；但对氟胞嘧啶耐药[4]。笔者曾经报道的1例小型无绿藻所致脑膜炎患者采用两性霉素B及伊曲康唑静脉滴注获得良好疗效[16]，但对于淋巴结炎患者[17]因不耐受两性霉素B而采用口服伊曲康唑溶液后停药即复发，一直未能痊愈。吴绍熙等[6]及张金松等[8]分别报道1例皮肤无绿藻病，采用伊曲康唑静脉滴注及口服均获得良好疗效。Lu等[10]报告2例分别发生于上肢及腹部的皮肤无绿藻病，采用伏立康唑静脉滴注及口服均获得改善，其中1例因中断治疗后并发细菌感染死于败血症。台湾地区所报道[11,12]的6例患者，5例分别采用两性霉素B静脉滴注联合四环素口服、皮损内注射两性霉素B、氟康唑口服加局部清创术、口服酮康唑获得痊愈；1例5岁女孩口服酮康唑未能治愈。同样，香港Tang等[13]所报道的1例表现为下肢红斑溃疡的70岁患者采用口服伊曲康唑仅获改善[13]。

4 讨论

国外文献均认为系统性无绿藻病多为免疫缺陷患者罹患，而笔者报道的1例脑膜炎和1例淋巴结炎者均为细胞及体液免疫正常的患者，从而证实系统性无绿藻病并非一定发生于免疫缺陷的患者，在无免疫缺陷的患者中发生系统性的无绿藻感染具有重要的意义。笔者通过诊治3例无绿藻病也发现上述2例患者职业均为户外操作工人（维修工及电工），皮肤产生微小创伤的概率较大，无绿藻可通过创口入侵接触造成感染；另1例皮肤无绿藻病患者[9]有明确的手术创伤史，这些均证明了无绿藻病是由于外源性感染所致。

随着各种原因导致的免疫缺陷患者的增多，无绿藻病的发病在全球有上升趋势，此病呈慢性、无痛性，未发现有自愈倾向。据统计，至今大多报道都为皮肤型无绿藻病，无绿藻甲病已有报道[22-24]。播散型脏器累及相对较为罕见，约占19%[4]。按照我国的人口及环境状况，实际的无绿藻病发病率可能远远超过目前的文献报道数，主要由于此病临床症状缺乏特异性，同时，对此菌的鉴定特征缺乏足够的认识，导致目前无绿藻病的诊断率远低于实际感染率。因此，提高医务人员对本病的认识水平十分重要。我国的真菌菌种资源丰富，发现与积累病例及新菌种对提高我国医学真菌的研究水平及学术地位具有重要作用和深远意义。

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