犬小孢子菌致成人结缔组织病患者头癣一例

刘伟霞，刘 伟，陈 伟，万 喆，李若瑜

临床资料

图1 犬小孢子菌致头癣患者治疗前头部皮损

患者，女，57岁，农民。主因头部脱发伴瘙痒1年，于2011年10月就诊。患者1年前出现散在脱发，伴瘙痒，发根真菌镜检阳性，诊断为头癣，酮康唑乳膏外用无效，后在外院诊治，口服伊曲康唑胶囊治疗，症状无缓解，患者自行停药。患者自诉家中饲养家犬曾患“癣病”，已痊愈。既往有肺结核病史，已治愈；患有干燥综合征、系统性红斑狼疮及肺纤维化病史2年余，长期口服泼尼松龙，最大剂量50 mg/d，现维持15 mg/d，病情稳定。体格检查：系统检查无异常。皮肤科检查：头部散在钱币大红斑，表面毛发已部分生长，毛囊周围红肿，内有卷曲毛发，未见鳞屑（图1）。实验室检查：真菌镜检可见毛发外有镶嵌状、成堆分布的圆形孢子（图2a）， Wood灯下未见荧光。真菌培养：初代培养生长缓慢，二代培养在沙堡弱培养基（SDA）上28℃培养1周，菌落表面呈白色棉絮状外观，背面黄色，直径40 mm（图2b）；镜下可见大量厚壁、梭形或纺锤形大分生孢子，顶点稍微弯曲、棘状突起，有分隔（图2c），生物形态学鉴定为犬小孢子菌。药敏试验：参照微量液基稀释法M38-A2[1]，对伊曲康唑；伏立康唑；两性霉素B 1 μg/ml；特比萘芬；卡泊芬净均敏感。 诊断：①头癣，②系统性红斑狼疮，③干燥综合征，④肺纤维化。治疗：给予伊曲康唑胶囊100 mg，每日1次饭后服，配合联苯苄唑洗剂洗发和酮康唑乳膏每日2次外用，治疗9周后复查，真菌镜检阴性，以后隔10～14 d复查1次，连续3次镜检和培养阴性，脱发及瘙痒症状消失，病区毛发恢复正常（图3），局部皮肤遗留色素沉着。服药期间查肝功无异常，无其他不良反应。

图2 犬小孢子菌致头癣患者毛发镜检和培养镜下所见

图3 犬小孢子菌致头癣患者治疗后

讨论

头癣是指由皮肤癣菌感染头皮和毛发，主要由亲人和亲动物的毛癣菌和小孢子菌引起[2]。依感染的菌种和累及毛发部位的不同将头癣分为黄癣、白癣、黑癣和脓癣4种。该患者是由犬小孢子菌感染引起的白癣。

头癣一般好发于学龄前儿童，成人头癣罕见，多发生于绝经期妇女、免疫功能低下及长期应用免疫抑制剂患者。免疫功能正常的成人很少患头癣，这是由于青春期后皮脂中饱和脂肪酸分泌增多和球形马拉色菌的寄居保护了毛发免遭皮肤癣菌的侵袭，但存在免疫缺陷时毛发容易受到侵犯[3]。本例患者的主要危险因素就是长期服用糖皮质激素导致免疫功能下降，又因接触患病的狗而引起犬小孢子菌感染。国内外犬小孢子菌引起的成人头癣几乎都是发外型孢子，并且有绿色荧光[4-7]，本例也属于发外型孢子但是没有发现荧光，考虑可能是患者已经用药治疗的原因。

通常，灰黄霉素是治疗头癣的首选口服药物，但越来越多的证据表明，一些新型的抗真菌药物如特比萘芬和伊曲康唑治疗头癣有效[8,9]。伊曲康唑治疗头癣标准疗程是成人100～200 mg/d，饭后立即服用，疗程4～6周；特比萘芬为成人250 mg/d，疗程4～6周[8]。因为特比萘芬有诱发或加重红斑狼疮的危险[10,11]，所以本例患者选择口服伊曲康唑治疗，治疗9周后痊愈。说明对于患有结缔组织病的头癣患者，可选择小剂量、长疗程服用抗真菌药物，以达到安全有效控制感染的目的。

[1]National committee for clinical and laboratory standards institute (CLSI). Reference method for broth dilution antifungal susceptibility testing of filamentous fungi; approved standard[M]. 2nd ed. M38-A2. Wayne, PA: CLSI; 2008.

[2]Kakourou T, Uksal U. European society for pediatric dermatology.Guidelines for the management of tinea capitis in children [J].Pediatr Dermatol, 2010, 27(3):226-228.

[3]Buckley DA, Fuller LC, Higgins EM, et al. Lesson of the week.Tinea capitis in adults [J]. BMJ, 2000, 320(7246):1389-1390.

[4]Takwale A, Agarwal S, Holmes SC, et al. Tinea capitis in two elderly women: transmission at the hairdresser [J]. Br J Dermatol, 2001, 144(4):898-900.

[5]Mansur AT, Artunkal S, Ener B.Tinea capitis in an adult patient under treatment with trastuzumab [J]. Mycoses, 2011, 54(5):e609-610.

[6]康瑞花, 朱敬先, 高顺强, 等. 犬小孢子菌致成人头癣1例 [J].临床皮肤科杂志, 2005, 34(12):841.

[7]王芳, 李莉, 窦侠, 等. 犬小孢子菌致成人头癣、体癣和急性角结膜炎 [J]. 临床皮肤科杂志, 2009, 38(3):175-177.

[8]余进, 李若瑜. 头癣的临床治疗方案 [J]. 中国社区医生, 2006,22(6):21.

[9]sYu J, Li R, Bulmer G. Current topics of tinea capitis in China [J].Nihon Ishinkin Gakkai Zasshi, 2005, 46(2):61-66.

[10]Callen JP, Hughes AP, Kulp-Shorten C. Subacute cutaneous lupus erythematosus induced or exacerbated by terbinafine:a report of 5 cases [J]. Arch Dermatol, 2001, 137(9):1196-1198.

[11]王爱平, 李若瑜. 特比萘芬、伊曲康唑和氟康唑不良反应和药物相互作用评价 [J]. 中国真菌学杂志, 2010, 5(1):44-47.