输尿管短镜配合肾盂切开取石6例体会

王志敏

(通城县人民医院泌尿外科，湖北通城437400)

随着泌尿外科腔镜技术的不断发展，传统的肾盂切开取石术逐渐被经皮肾镜碎石取石术所取代，部分患者由于先天性输尿管扭曲、畸形、肾旋转不良等原因，不能选择经皮肾手术。对于多发性肾结石患者，术后结石残留成为手术的常见并发症，对残石的处理，给患者后续治疗带来很大的麻烦。我院自2012年6月至2013年6月，对此类手术，术中应用输尿管短镜配合碎石取石，极大程度降低了术后结石的残留率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组6例患者，其中男性2例，女性4例;年龄最大者64岁，最小者32岁;术前经KUB+IVU检查均为肾内多发性结石，右侧2例，左侧4例;肾轻度积水3例，中度积水2例，重度积水1例;合并先天性肾旋转不良1例，输尿管上段严重扭曲2例，另3例患者自己要求选择开放性肾盂切开取石术。肾盂内结石直径约为1.5～3.5cm，平均2.5cm。

1.2 手术方法

患者取健侧卧位，腰部垫高，采用全麻或连续硬膜外麻醉，取经11肋间或12肋下切口，分层切开皮下组织、肌肉及筋膜，找到上段输尿管。提起输尿管，显露肾窦脂肪包膜平面，沿肾盂外间隙分离至肾门、深达肾盂深部及肾盏漏斗部，术中根据具体情况可游离患肾，以方便手术操作，切开肾盂，取石钳钳住肾盂结石后，神经剥离器仔细分离结石与肾盂、肾盏黏膜间的粘连，取出结石。结合泌尿系CT和KUB平片，了解有无结石残留，如无法探及或取出结石，我们应用Wolf 8/12F输尿管短镜，与输尿管镜操作相同，连接好灌注泵、监视系统和冷光源，肾盂切口处持续吸引，在灌注泵的冲水下，将输尿管短镜自肾盂口直视下进入肾盏内，逐级各盏寻找结石，较大结石及肾盏内嵌顿结石用冲击杆击碎结石或钬激光碎石后利用灌注泵水压冲出，较小结石直接冲出。在肾盂外垫好方纱便于收集冲出的结石，常规放置双J管内引流，缝合肾盂，逐级关闭切口。

2 结果

术后6例患者无1例并发症发生，复查KUB平片，5例结石全部取尽，1例肾上盏有一小结石残留，经体外冲击波碎石治疗后，复查KUB平片，结石排尽。

3 讨论

肾结石为泌尿外科常见多发病，随着泌尿外科腔镜技术的日新月异，经皮肾镜碎石取石术(PCNL)和输尿管镜碎石取石术(URS)成为了肾结石的首选治疗方法。部分病人由于害怕经皮肾手术出血风险，主动要求选择开放手术取石。在某些情况下，仍需传统开放手术解决问题:①体外冲击波碎石(ESWL)、URS和(或)PCNL作为肾结石的治疗方式存在禁忌证。②ESWL、URS和(或)PCNL手术治疗失败，或上述治疗方式出现并发症需开放手术处理。③存在同时需要开放手术处理的疾病，例如肾内集合系统解剖异常、漏斗部狭窄、肾盂输尿管交界处梗阻或狭窄、肾脏下垂伴旋转不良等。在一些结石诊疗中心，肾结石病例中开放手术占1% ～5.4%，开放手术取石仍具有重要的临床应用价值［1］。结石残留是任何肾结石手术所面临的问题，残留结石一方面造成患者的心理阴影，也是导致结石复发而再次手术的最主要因素之一，甚至会造成尿路梗阻、感染、患肾功能丧失等严重后果［2］。开放性肾盂切开取石术虽然手术创伤较大，但优点是取石比较完整，术中术后大出血的风险较小，且医疗费用不高。对于多发性和复杂性肾结石，由于手术探查视野小，盏颈狭窄，寻找结石有时完全凭手感，有些肾盏的小结石根本无法触及，取尽结石很困难，术后常常出现结石残留。针对这一情况，我院术中配合使用输尿管短镜，取得了很好的效果。其优点有:①输尿管短镜镜体短，操作方便，可到达大部分肾盏，并发症少，可明显提高结石取净率。②清除结石碎块时，直视下利用灌注泵水压冲出结石，速度快且清石彻底。③取净肾盂结石后，沿着结石在肾盂内的残端直视下碎石，可防止减少肾盏撕裂大出血，避免了行肾实质切开取石，减少了术中术后出血及尿瘘的风险。④如术中由于肾旋转不良等原因，造成术中操作困难，可游离患肾，左手握住肾脏，右手扶镜，双手配合，使输尿镜短镜端到达目标肾盏。

综上所述，对于开放性肾盂切开取石术，特别是多发性肾结石和复杂肾结石，术中配合使用输尿管短镜，可很大程度地提高结石清除率，且并发症少，在有条件的基层医院可作为一种安全、有效有方法。

［1］那彦群.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南［M］.人民卫生出版社 ，2009:178

［2］李为兵，李新，金锡御.肾结石术后残留结石及其防治探讨［J］.第三军医大学学报2003，25(11):1013