急性特殊阑尾炎的临床分析

田志松

(江苏省南京市六合区马鞍社区卫生服务中心，江苏南京211500)

由阑尾的特殊位置引发的急性炎症具有与位置正常的急性阑尾炎不一样的临床表现，常给临床诊断和治疗带来不少的麻烦。本文结合我院2006年至2011年收治并经手术证实的10例特殊阑尾炎，分析其特殊临床表现和诊断治疗要点，现报告如下。

1 临床资料

1.1 10例患者中男6例，女4例。年龄8～65岁。发病至就诊时间1 h～5 d，所有病例均经手术和病理证实阑尾炎诊断。

1.2 临床症状及诊断:10例均有不同程度的腹痛和厌食。呕吐4例，腹部包块2例，腹胀3例。左下腹痛伴发热恶心呕吐3例;右上腹持续性痛伴发热轻度黄疸者1例;腹痛伴腹泻里急后重者1例;右下腹痛伴腰痛发热者1例;因不全性肠梗阻就诊者2例。

1.3 术中所见:盲肠异位肝下阑尾1例，左下腹脾曲下方阑尾1例;阑尾位于腹膜外2例;位于回盲部浆膜下1例;阑尾越过中线尖端伸向左下腹2例，阑尾尖端伸向盆腔2例;错位阑尾1例。

2 讨论

一般来说，阑尾与盲肠的关系是固定的，但多种原因可致盲肠的位置改变，尤其是加之阑尾的长度及其尖端指向亦无特定规律，因此阑尾常能发生异位。最主要的组织胚胎学基础就是［1］:胚胎发育到第10周，中肠的十二指肠空肠袢和盲肠结肠袢以肠系膜上动脉为轴心做逆时间方向旋转，如果这种旋转运动出现异常，如旋转的方向不是逆时针而是顺时针，或者旋转过程没有完成，中间停止在某个部位，均可造成解剖上的异位阑尾，为日后的特殊阑尾炎打下了伏笔。因此，特殊阑尾炎常给诊断造成一定困难，甚至误诊误治，失去最佳手术时机，虽终经手术治愈，但并发症增多，住院时间明显延长。

2.1 诊断:特殊类型阑尾炎其临床表现常不典型，术前诊断常易发生误诊、漏诊，能在术前发现解剖异常者更为少见。因此要想在早期作出正确诊断，不仅要求外科医生要熟知变异阑尾炎的各种类型和临床表现，正确认识转移性腹痛的特点及其在阑尾炎诊断中的价值，而且需要结合腹部体征的变化，这样才能提高正确诊断率，降低误诊率。其中特别要注意［2-4］:①腹痛由一个部位转移到另一个部位，而非扩散到另一部位，腹痛的特点是转移。不一定在右下腹。更不一定在麦氏点。同时腹部任何位置的固定性疼痛伴相应的固定性压痛均应考虑特殊阑尾的可能。②特殊类型阑尾炎90%都有不同程度的恶心或呕吐，后者常发生腹痛之后，但不同程度的厌食则对诊断更有价值。如患者食欲仍好则阑尾炎的诊断有疑问。③特殊类型阑尾炎或因反应迟钝合并症多或因病史诉说不清中毒症状明显，或因阑尾位置异常临床表现复杂多样不能及时诊治，或因阑尾及大网膜的解剖特点。发炎阑尾易缺血坏死穿孔，继发弥漫性腹膜炎。因此对于老人、小儿、妊娠期及异错位阑尾炎的诊断更应高度警惕，在排除内科疾病的基础上应及时手术检查。④对缺乏典型转移性腹痛的患者，可结合X线、B超、CT等影像学检查及白细胞计数和C—反应蛋白(C—reactive protein CRP)的检验结果，在排除其他疾病后可作出诊断。特别要重视CT、腹腔镜及CRP在急性阑尾炎诊断价。国外部分研究认为CRP对急性阑尾炎的诊断有较高的敏感性(93.5%)、特异性(80%)及准确性(95%)。

2.2 治疗:如条件具备，对少数特殊疑似阑尾炎患者可行腹腔镜探查治疗。异位阑尾炎患者一旦确诊，应积极地采取手术治疗。对疑似患者只要有局限性腹膜炎存在.都应及时剖腹探查，以免阑尾穿孔形成弥漫性腹膜炎。切口的选择原则应以接近压痛点为宜。根据笔者经验:①在对于特殊阑尾及诊断不明阑尾多选用右下腹经腹直肌切口，既有利于操作也可避免术中被动，再延长切口等情况发生;②当常规的阑尾炎在经手指的探查未能发现后，应考虑到特殊类型的阑尾炎，以免遗漏错。当然不论以何种切口做为选择，其最终目的是暴露阑尾根部，这是手术成功的关键所在［5-6］。

总之，阑尾炎为外科最常见急腹症，基础医院往往是接诊的第一站，其临床诊断与治疗多依靠临床经验的累积，因此特别对于低年资医生，平常应注重理论知识的全面学习，减少医源性损伤，造福于广大人民群众。

［1］ 徐恩多，杨凌洪.阑尾的胚胎发育与阑尾异位［J］.实用外科杂志，1992，12(4):194-197.

［2］ 宗亮，陈平.临床特殊类型阑尾炎诊治分析［J］.中国现代普通外科进展，2010，13(4):299-301.

［3］ 罗国政.特殊类型阑尾炎23例诊治体会［J］.医疗前沿，2008，3(17):85.

［4］ 杜国元，许怀瑾.急性异位阑尾炎78例临床分析［J］.临床外科杂志，2010，18(2):115-116.

［5］ 龚洋.特殊类型阑尾炎45例临床分析［J］.中国中医药咨讯，2011，3(9):182-183.

［6］ 段立纪，杨云江，孙海光.特殊类型阑尾炎误漏诊原因分析［J］.临床误诊误治，2005，18(2):102.