胃癌术后胃瘫患者的护理

曹永丽，李智娜，薛 静

胃瘫是指胃大部分切除后残胃瘫综合征 （post surgical gastroparesis syndrome，PGS），也称功能型胃排空障碍，是指胃大部分切除后激发的非机械性梗阻因素引起的功能性胃排空延迟，是临床上常见的一种胃部分切除术后的并发症，胃瘫综合征国外发病率为5%～24%，国内为4.7%。胃瘫的主要临床特点为腹部手术后数日肛门曾恢复排气，胃肠减压解除后不久即出现腹胀、呕吐，进食后加重，再禁食水，胃肠减压后症状缓解，经1项或者多项检查提示无机械性梗阻征象，此症状持续10 d以上无改善即可诊断为胃瘫。回顾性分析笔者所在科2001￣01—2011￣11发生胃瘫15例患者的临床资料。现将胃瘫原因及护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组15例。男9例，女6例；年龄45～82岁，平均62岁。贲门癌7例，胃体癌4例，胃窦癌4例。采用手术方式为毕罗Ⅰ式吻合术6例，毕罗Ⅱ式吻合术6例，残胃-空肠Rou-enY吻合术3例，术中均放置营养管至吻合口远端空肠，同时留置胃肠减压管。

1.2 临床症状出现的时间 所有患者均在术后4～7 d由于肛门已排气或胃管几乎无引流液而拔除胃管，通过营养管滴入面汤、牛奶等流质或开始进流质或半流质饮食，手术后胃瘫发生在拔除胃管2~5 d者4例，6~10 d者9例，>10 d者2例。

1.3 临床表现及诊断标准 ①上腹部不适、胃烧灼感、钝痛、暖气、反酸、胃管拔除后出现频繁恶心、呕吐，呕吐残留食物为胃机械性梗阻因素，但有胃潴留，尤其是固定食物；②放置胃管引流、减压，引流出胃内容物800 ml/d，并且持续时间＞10 d；③无明显水、电解质、酸碱失衡；④无引起胃动力障碍的基础疾病：如糖尿病、甲状腺功能减退等；⑤无应用影响平滑肌收缩的药物史：如吗啡等。上消化道造影发现胃内大量潴留液，造影剂不能够通过幽门，无胃蠕动符合国内胃瘫诊断标准。

2 原因分析

2.1 年龄因素 高龄老人脏器功能差，大手术后机体神经功能调节紊乱。

2.2 应激因素 创伤使胃肠交感神经活性增强，并通过抑制胃肠神经丛兴奋性神经元抑制胃蠕动，还会使胃肠激素的调节出现异常，使血糖增高而抑制胃动力。

2.3 手术因素 手术使位于胃大弯胃体中部的搏点部分或全部丧失，使残胃不能产生有效地基础电节律和收缩波；术中的牵拉、搓揉使胃肠黏膜水肿；迷走神经支切断使胃容纳食物的能力减低，胃蠕动减弱。

2.4 手术方式 毕罗Ⅰ式吻合更符合生理状态，而毕罗Ⅱ式由于胆汁、胰液流入残胃至胃内环境改变，使残胃出血、水肿、炎症加重。

2.5 术后引流失效 术后未行有效的胃肠减压导致胃内气液潴留，胃壁处于持续扩张状态，失去了收缩功能。

2.6 长期卧床 使胃肠蠕动的动力减弱，消化功能下降。

2.7 心理因素 由于精神紧张、焦虑，造成植物神经功能紊乱。

2.8 其它因素 营养不良、电解质失衡（尤其低钾血症），饮食改变，已发生胃张力减退，运动减弱。

3 护理

3.1 病情观察 ①观察发病的时间及症状出现的先后顺序，该病一般发生于拔除胃管、恢复饮食、并有饮食不当等因素；②加强对胃肠功能的检测，观察胃液的量、色和性质，准确记录引流量，听诊肠鸣音，了解腹胀痛及肛门排便排气情况；③每日检测生化、电解质情况，并予纠正，尤其是钾的补充，因为低钾本身可致胃肠平滑肌张力低下。注意检测血糖并控制在10 mmol/L以内，因为高血糖对胃动力有明显的抑制作用。

3.2 胃肠减压的护理 由于胃癌术后残胃不能及时排出胃内容物，发生潴留导致残胃扩张，及时禁食、持续有效胃肠减压可以缓解患者症状，提高治疗效果。①遵医嘱给予禁食、水，胃肠减压，并保持胃肠减压管的通畅，避免打折、扭转、脱落，可缓和胃黏膜处水肿，取半卧位休息；②胃管注药，给予西沙比利5～10 mg/次，3次/d，每次注要前先抽出胃液，少量温盐水冲洗，在注入药物，夹闭胃管1 h后在开放行胃肠减压，口腔护理2次/d；③胃管引流液逐渐减少，经造影检查残胃蠕动功能良好，功能恢复，此时进少量流食，观察2～3 d，患者无上腹部饱胀，恶心、呕吐等症状后可拔除胃管。

3.3 洗胃的护理 高渗盐水洗胃可减轻吻合口水肿。本组10例用40℃ 3%盐水300 ml洗胃，2次/d，如病情许可，在胃内保留30 min再抽出，洗胃的管道有醒目的标识及单独的输液架，以免与静脉液体相混。洗胃过程中密切观察病情变化，并记录胃内潴留液的量、色和性状。

3.4 预防血糖升高和电解质絮乱 血糖升高对胃动力有抑制作用，所以进食期间须常规检测血糖水平，根据检测结果必要时经静脉或胃管内给予降血糖药。患者由于大量呕吐、手术和手术前基础疾病等原因，容易出现水电解质絮乱可使胃肠道平滑肌张力减退，从而加重胃瘫。所以治疗期间须准确记录24 h出入量，检测水电解质及酸碱平衡，及时发现问题，及时纠正。

3.5 营养支持治疗护理

3.5.1 肠外营养护理 因胃肠减压期间可造成大量电解质丢失，加之长期禁饮食患者伴有营养不良，因此，必须及时加强肠外营养治疗。及时补充水、电解质、营养素，必要时输白蛋白、血浆、氨基酸、脂肪乳等，以改善营养状况。

3.5.2 饮食护理 制定循序渐进的饮食计划。对胃癌患者具有一定的治疗作用。遵循少食多餐、流质为主的原则。患者具有进食指征时，先从20 ml温开水起，逐渐增加成全流质。增加的幅度以保持患者不适为宜。流质以不加糖的米汤和菜汤为主。全量流质进食3～5 d改为半流食，餐后取半卧位或坐位，促进胃排空。同时密切观察病情变化，检测水电解质状况，定时听诊肠鸣音等。

3.6 活动护理 鼓励患者早期下床活动，阻止肠袢间黏着，其方法：左右交替侧身活动，上腹顺胃走向行顺时针按摩，2～3 次/d，10～15 min/次；做自主收腹、抬臀、缩肛运动，3～4 次/d，5～10 min/次。告知患者早期下床活动的意义，并指导下床活动的方法，争取术后第2天协助患者下床30 min。

3.7 心理护理 精神因素通过影响迷走神经的兴奋性与胃瘫的发生和恢复有密切的关系。而保持良好轻松的心态有利于预防胃瘫的发生和促进胃瘫恢复。因此，心理指导已经成为预防和治疗胃瘫患者护理工作中极为重要的部分。本组患者出现胃瘫后，因治疗病程较长，病情反复，长时间留置胃管给患者带来痛苦，使患者均在不同程度的担忧、紧张、焦虑，对手术和治疗产生怀疑。根据患者的个体差异，提供动态、连续的心理指导。解释胃瘫发生的原因、影响因素、治疗方法、注意事项和愈后情况等，使其对术后胃瘫有一定了解，认识长期留置胃管的重要性。护理过程中应多换位思考，充分理解患者，做好家属的宣教，多与患者交流，给予心理支持，帮助患者树立治疗信心。

3.8 针灸中医治疗的护理 中医认为胃瘫属“胃缓”范畴，因胃大部分切除术直接损伤胃络。中医中药在胃瘫的治疗中有重要意义，如经胃管保留灌注汤药（如二陈汤、四君子汤、承气汤等），配合穴位（如足三里、三阴交、内关、中皖）针灸可收到令人鼓舞的效果。患者在病房针灸治疗行针期间协助生活需要，防止针移位而影响疗效，本组7例患者配合针灸治疗取得了较好的效果。

胃瘫发生的原因目前尚未完全明确，可能的相关因素有：①手术激活了交感神经系统而使胃肠道交感神经抑制性增强，是产生胃瘫的主要原因；②神经损伤：胃肠道刺激和调节功能收到影响；③精神紧张、吻合口水肿，输出襻空肠麻痹、功能紊乱及变态反应等；④术后改变了胃肠道的为生态环境，大量胆汁反流加重吻合口瘘和残胃黏膜水肿，影响胃排空功能恢复。

胃瘫是胃癌术后并不常见的并发症，一旦发生会给患者及家属带来严重的精神和经济负担，常常使患者对治疗护理不满意及对自己伤失康复信心，因此对其心理护理必须有足够的耐心，帮助患者建立起战胜疾病的信心，应结合完善的治疗和护理手段，协助患者早日康复。