腰椎后路椎间融合内固定治疗腰椎滑脱症的围手术期护理

沈 琳，尤芸芸

腰椎滑脱是指一个腰椎的椎体相对与相邻的下位腰椎向前滑移，个别也有向后滑脱，最常见的部位是L4～5，其次是L5S1。主要症状是慢性腰腿痛，以劳累后加重，严重者影响正常生活。近年来，腰椎融合术被广泛用于腰椎退变化疾病、腰椎不稳及椎间盘源性疾病等，目前最常用的手术方法包括前路腰椎融合术、腰椎后外侧融合术和腰椎后路椎间融合术及经椎间孔腰椎间融合术等。2009￣03—2011￣10笔者所在科采用PLIF加内固定治疗腰椎滑脱症18例，现将围手术期护理总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组28例。男12例，女16例；年龄31～69岁，平均 42，5 岁。 病程 2～13 年。 滑脱程度：Ⅰ°15 例，Ⅱ°12例，Ⅲ°1例。滑脱类型：发育不良性峡部裂型17例，退变型1例；12例伴有腰椎间盘膨出变性。临床表现为下腰部及下肢疼痛、麻木感、间歇性跛行。

1.2 方法 患者俯卧位，完成术区暴露后先行椎弓根螺钉固定，再行全椎板减压，神经根拉钩牵开神经根及硬膜囊显露椎间隙，切开后纵韧带、纤维环，摘除椎间盘髓核组织。用配套的撑开器逐步撑开椎间隙，再用相应的绞刀刮除残余的髓核组织、纤维环及终板软骨至骨面渗血，在椎间融合器内置植骨，从双侧将椎间融合器推入椎间隙，尽量推向前方，低于后缘0.3～0.5 cm为宜，安装纵向连接杆，此时滑脱已基本复位，C臂X线透视位置满意后，对融合间隙椎间隙适当加压，用明胶海绵保护硬脊膜，切口内置血浆引流管，逐层缝合。

1.3 疗效评定 术后临床效果判断根据患者术后疼痛，行走能力，日常活动及有无异常体征等综合评价，具体如下：优：腰腿痛症状完全消失，恢复正常生活和劳动。良：腰腿痛及功能部分恢复，但较术前明显改善，并且不影响日常生活及工作。可：仍有腰腿痛，但较术前减轻，生活及工作稍受影响。差：腰腿痛症状无改善或加重。本组随访16例，随访时间7～21个月，平均15个月，结果优9例、良5例、可2例。优良率87%。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 该病病程长，反复发作，症状严重，非手术治疗往往无效而行手术治疗，患者担心手术治疗伤及神经或预后不良，产生恐惧、焦虑情绪。因此，术前责任护士应向患者介绍主治医师的水平，讲解与该病相关的医学知识及手术的必要性和安全性，必要时请已恢复的患者现身说法，消除患者的恐惧、焦虑心理，增强自信心，以最佳的状态配合手术治疗。

2.1.2 饮食护理 告知患者进食高热量、高蛋白、高维生素、营养丰富的食物，说明饮食是摄取营养的重要途径之一。根据患者不同情况，制定合理食谱，并选择色、味、美俱全的饮食。每日保证2个鸡蛋和适量肉类、新鲜蔬菜、水果及豆制品，早晚加餐饮用新鲜牛奶，提供方便洁净的就餐环境。

2.2 术后护理

2.2.1 一般护理 严密观察生命体征，去枕平卧6 h，待呼吸、血压平稳后即可轴线翻身，防止脊柱扭转造成内固定和植骨块的松动、移位或脱落。24 h严密观察双下肢及会阴部神经功能的恢复情况，观察下肢有无感觉异常，有无运动障碍以及排尿异常。本组28例均未出现肢体感觉及运动异常。如有神经压迫症状并进行性加重，应立即报告医师进行处理。

2.2.2 观察切口渗血 保持负压引流管通畅，并妥善固定，防止滑脱，挤压引流管1次/h，避免引流不畅形成椎管内血肿，术后24 h密切观察切口渗血及引流液的量、性质和颜色，并做好记录，如4～6 h内引流量>300 ml，应及时报告医师，警惕活动性出血，如引流液颜色澄清或呈粉红色应多加注意是否有脑脊液漏。

2.2.3 康复训练 嘱患者随时做全身肌肉静止放松练习。在不影响脊柱稳定的情况下，强调四肢关节活动，根据病情掌握锻炼量和方法。锻炼原则是从小运动开始，逐渐加大，循序渐进，长期坚持。①术后3~5 d指导患者行直腿抬高，主要锻炼股四头肌；②梨状肌舒缩锻炼；③4周后行拱桥式背伸肌锻炼（包括3点支撑和5点支撑）和俯卧式背伸肌锻炼；增强腰部稳定性；④8周后配带腰围下床活动，注意保护措施，活动范围及强度应循序渐进，活动时间分别在距3餐后60~120 min进行，每训练段30 min左右，连续缓慢进行，以不引起切口部明显疼痛为度；⑤术后4个月以后，去除腰部支具，散步活动，逐渐锻炼腰椎活动功能，包括前屈后伸、左右侧屈及旋转功能，训练运动量每天3~4个训练段，每个训练段30~60 min，以无明显疼痛略感腰背部疲劳为度；加大散步活动量及腰背肌功能训练量，但仍需避免挑、抬重物；直至X线腰椎片提示腰椎滑脱椎体间融合模糊，才能逐渐过度到正常生活工作。随访期间，腰椎的功能活动恢复良好。

2.3 功能锻炼 重视早期功能锻炼，首先向患者说明功能锻炼的重要性，然后根据术前指导和已掌握的功能锻炼方法进行锻炼，定时检查锻炼的正确性；适时正确的功能锻炼，可促进血液循环，增加肌肉力量，预防或减轻神经根粘连的发生。术后麻醉消退后可指导患者进行股四头肌等长收缩和踝关节背伸、跖屈训练，每个动作保持收缩状态5 s，然后放松5 s，15～20 min/次，每天多次。术后24 h后可做手臂伸展活动和双下肢屈伸、被动或主动直腿抬高运动。患者平卧位，上肢主动屈伸肩、肘、腕各关节。下肢直腿抬高运动：每次抬腿时慢慢抬起，高度应超过40°，持续3～5 s，再缓慢放下，先双下肢交替进行，逐渐过渡到双下肢同时进行，反复练习，以引起肌肉轻度疲劳，在短时间休息后消除为宜，以后逐日增加次数、节拍、幅度，直至患者能耐受为准，以90°抬高为目标。术后2周即可在床上进行腰背肌锻炼，先行五点支撑法锻炼，即以头、双肘、双足为支撑点，使背部、腰臀向上抬起，悬空后伸。可提高腰背肌力，增加脊柱的稳定性，坚持3～4次/d，每次20下。4周后改用三点支撑法锻炼，即患者双臂放于胸前，用头项及双足支撑，使全身呈弓形撑起，以进一步巩固腰背肌力，锻炼时因人而异，应循序渐进，以次日腰背部肌肉无酸痛，全身无乏力为止，至少坚持4～6周。下床后仍需长期坚持腰背肌锻炼。

2.4 出院指导 嘱患者继续卧硬板床休息2．5个月，骨质疏松或老年患者卧床3个月。定期拍X线片或CT复查，待复位后的腰间盘上下骨性愈合，才可下床活动。术后3～6个月下床活动时应戴腰围，以保护腰部，查影像植骨融合稳定后方可取下。6个月后可以从事骑车、洗衣等轻体力活动，不宜从事重体力劳动或弯腰抬重物等活动，避免腰部再次受伤。长期坚持腰背肌功能锻炼，根据自己的体力在原有锻炼的基础上增强锻炼的强度，做到持之以恒。