逆行腓肠神经营养血管皮瓣修复足部电烧伤

朱典勇，杨 娟，王 强

电烧伤为高温热力损伤，损伤严重且复杂，常伴有骨骼、肌肉、肌腱及血管神经坏死，致残率高，修复困难。2010年至今笔者所在科应用逆行腓肠神经营养血管皮瓣转移修复足部电烧伤创面12例，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组足部电烧伤12例。男9例，女3例；年龄19～67岁。均为足部触电引起烧伤，其中急诊入院8例，为当日受伤，创面应用暴露疗法，保持伤肢清洁干燥，消毒皮肤2～3次/d，均在伤后3 d内手术。另外4例入院时间为伤后7～14 d，创面出现溶痂及感染，术前给予清创换药，感染控制后手术，12例患者均合并有不同程度的肌肉、肌腱、血管、神经、骨质等深部组织损伤。

1.2 手术方法 术前常规应用多普勒血流探测仪标出皮瓣穿支最低旋转点，皮瓣设计以腘窝中点与外踝顶点之间的连线为皮瓣的中轴线，两点连线的外踝上5 cm为皮瓣的旋转点，皮瓣的切取范围可至小腿内、外侧中线。用美蓝或龙胆紫标出皮瓣轮廓做好标记，采用硬膜外联合麻醉，体位采用侧卧或俯卧位，伤肢上止血带，因电烧伤呈夹心坏死，术中彻底清创，去除创面焦痂，清除坏死的皮肤、肌腱及腱周组织和坏死骨质，尽可能清除完全坏死的深部组织，间生态的组织给予保留，双氧水洗必泰盐水冲洗创面3遍，松止血带，观察创面至有渗血为止，电凝彻底止血，由于小腿皮肤有不同程度回缩，切取皮瓣时皮瓣面积要略大于创面3～5 mm，沿皮瓣设计线外侧缘切开皮肤及皮下组织至腘窝深筋膜层，将皮下组织与深筋膜间断缝合固定，防止撕脱断层，影响皮瓣血运，在腓肠肌内、外侧头之间找出腓肠内侧皮神经，锐性切断，如设计皮瓣较大时可将腓肠外侧皮神经也包含在皮瓣内，在腓肠内侧皮神经内侧显露小隐静脉，将其切断结扎近端，远端包含在皮瓣内，由深筋膜层解剖分离，腓肠内、外侧皮神经于小腿中段汇合成腓肠神经，并浅出深筋膜，注意解剖游离时包含在皮瓣内，远端游离解剖至外踝上5 cm，蒂部两侧要保留宽约3 cm的筋膜蒂，切开旋转点与创面间的皮肤，沿真皮下向两侧分离1.5～2.0 cm，将皮瓣旋转180°后与受区缝合。

2 结果

12例皮瓣及植皮全部成活，2例因静脉回流受阻，皮瓣远端出现水泡，给予间断拆除缝合线减张，水泡给予刺破引流，保护表皮，后期痂下愈合。术后随访，皮瓣外形满意、色泽、弹性好，无明显臃肿，无需行皮瓣修整，伤足功能恢复较好。

3 讨论

此皮瓣为逆行神经营养血管皮瓣，皮瓣需旋转180°后与受区缝合，术后容易发生静脉回流障碍，静脉回流受阻导致皮瓣远端出现水泡，甚至坏死，在显微镜下将皮瓣内小隐静脉与受区浅静脉吻合，可明显改善皮瓣静脉回流。并在蒂部结扎小隐静脉干，浅静脉干对远端皮瓣的静脉回流有不良作用，而且远端结扎静脉也能改善皮瓣静脉回流，减轻皮瓣肿胀，因此在切取超大皮瓣时可将静脉干远端结扎，以减轻术后皮瓣肿胀[1]。逆行皮瓣蒂部不宜通过皮下，以免蒂部受压、常规将蒂部转移路径上的皮肤切开，蒂部植皮覆盖或蒂部保留窄的皮条，尽量避免蒂部受压、扭曲或过度牵拉，如切取皮瓣较大时，要适当增加筋膜蒂的宽度。此皮瓣没有主干血管的搏动情况可观察，皮瓣血运情况，主要观察皮瓣边缘的渗血情况及皮瓣颜色来判断皮瓣血运。皮瓣游离后要松止血带，仔细彻底止血，皮瓣下常规放置负压引流管，保持引流管固定通畅，避免皮瓣下血肿形成，影响皮瓣血运。

术后常规予以抗炎、抗凝、解痉、扩血管、改善微循环、镇痛等对症处理。绝对卧床1周，室温保持在25℃左右，抬高患肢，避免下垂，促进静脉回流，一般肢体抬高15～25°，随时注意体位及固定情况，防止皮瓣受压。密切观察皮瓣颜色、张力、毛细血管充盈反应速度、皮温、渗血等情况，如术后皮瓣淤血、肿胀，皮瓣静脉回流欠通畅时可间断拆除缝线、皮缘放血、肝素盐水纱布创缘湿敷。术后3 d内应连续监测或观察记录1次/1～2 h，发现问题及时处理。皮瓣下引流管根据引流物情况，于术后24～72 h拔除。病房内禁止吸烟，减少环境污染，预防血管痉挛[2]。术后加强患者精神心理护理，使其树立战胜疾病的信心。

足部电烧伤常用的创面修复方法有早期清创换药培养肉芽后期植皮、交腿皮瓣或后期行吻合血管游离皮瓣+植皮术修复。但电烧伤创面损伤重，清创很难彻底清除坏死组织，创面基底差，大多伴有肌腱及骨质外露或坏死，一期植皮成活率较低，故已很少使用；行交腿皮瓣或吻合血管的游离皮瓣移植修复创面，手术复杂，损伤大，患者痛苦大，花费高，术后皮瓣麻木无感觉，皮温低，容易烫伤及冻伤，皮瓣臃肿后期需多次修整，并与周围皮肤色泽差别明显，影响美观。逆行腓肠神经营养血管皮瓣修复足部电烧伤创面操作简便，无需牺牲主要动脉，皮瓣成活率高，并发症少，是修复足部电烧伤创面理想的选择。优点：逆行腓肠神经营养皮瓣手术操作简单、手术时间较短，创面可一次性修复，明显减少手术次数，不损伤主干血管，创伤小，皮瓣质地柔软，平整无臃肿，外观好，后期无需行皮瓣修整，皮瓣神经血管蒂恒定，变异少，位置表浅，解剖简单，手术成功率高，术后感觉功能较好。小腿供瓣区遗留瘢痕影响美观，全部或部分切断腓肠外侧皮神经，导致小腿下部或足外侧区部分感觉障碍[3]，牺牲小隐静脉减少一条浅静脉回流通道，对于伤后存在下肢静脉回流障碍患者可能加重静脉回流负担，皮瓣切取面积有限，不能形成游离皮瓣移植是其缺点。

[1]张世民，侯春林，许瑞生，等.浅静脉干对四肢远端蒂皮瓣作用的实验研究[J].中国临床解剖学杂志，2001,19(2)：175-176.

[2]齐加芹，赵延美.带蒂皮瓣转移修复软组织缺损的健康教育[J].齐鲁护理杂志，2005,11(1)：66.

[3]赵汝平，杨朝平，陆汉荣，等.腓肠神经营养血管逆行皮瓣修复足背皮肤缺损的临床应用[J].中华显微外科杂志，2005，28(3)：258-259.