局部枸橼酸抗凝在高危出血患者CBP治疗中的应用及护理

郑茹娜

（浙江省金华市中心医院ICU，浙江 金华321000）

连续性血液净化（CBP）技术，已成为急危重症抢救中不可缺少的重要手段，而抗凝则是保障其顺利进行的重要条件，目前，最广泛应用的抗凝剂仍然是肝素或低分子肝素。但对于合并出血、存在严重出血倾向及围手术期的高危出血患者，系统肝素抗凝可引起或加重出血，甚至威胁生命。局部枸橼酸抗凝（Regional citrate anticoagulation，RCA）由于体外抗凝效果确切，且无体内抗凝作用，能有效防止出血并发症的发生，逐渐成为高危出血倾向患者血液净化最理想的抗凝技术[1]。我科2011年6月～2012年2月对25例高危出血的危重症患者行连续性血液净化治疗中采用局部枸橼酸抗凝法，取得了良好的效果，现将局部枸橼酸抗凝法的应用及护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组25例，其中男14例，女11例。年龄38～83岁，平均52岁。行床边连续性血液净化78次，均选用CVVH模式。其中脑出血伴有肾功能不全电解质紊乱14例，多发伤4例，大手术后并发肾功能不全2例，CPR术后，呼吸衰竭1例，脑动脉瘤，高血压病1例，尿毒症，蛛网膜下腔出血1例，急性胰腺炎1例，冠心病，肺部感染1例。

1.2 方法

1.2.1 血滤机型号 Aquarius血滤机，滤器为HF1200.presma机，滤器为AN69。股静脉留置单针双腔导管建立血管通路。

1.2.2 置换液的配方 生理盐水3 000ml加5%葡萄糖溶液250ml加灭菌注射用水750ml加10%氯化钾10ml加10%硫酸镁3.2ml。5%碳酸氢钠250ml。其中氯化钾的量随患者的血电解质水平结果而随时调整。碳酸氢钠根据血气分析中pH值及剩余碱而调整。枸橼酸为血液保存液（Ⅰ），600ml／袋。氯化钙（20mg／ml加NS）。

1.2.3 操作 血液净化方法本组患者均采用CVVH治疗模式。血流速度150～200ml／min，置换液速度为2 000～4 000ml／h。血滤开始时，枸橼酸从动脉端输入，速度为血流速度的1.5倍。氯化钙从静脉端输入，速度为枸橼酸的1／10。上机后每4h监测病人体内及滤器后钙离子的浓度，根据钙的浓度来调整枸橼酸及氯化钙的走速。其中抽取滤器静脉端（氯化钙输入之前）的血钙浓度来调整枸橼酸的速度，目标值为0.2～0.4mmol／L。当钙浓度＜0.2mmol／L时，减少枸橼酸速度10ml／h，当钙浓度为0.41～0.50mmol／L时，增加枸橼酸速度10ml／h，当钙浓度＞0.5mmol／L时，增加枸橼酸速度10ml／h，并通知医生。氯化钙的调整速度依据病人身上抽取的血钙浓度来调整，目标值为1～1.2mmol／L，当钙浓度＜0.9mmol／L时，静推氯化钙10mg／kg，增加氯化钙速度10ml／h，并通知医生。当钙浓度为0.9～0.99mmol／L时，增加氯化钙速度5ml／h。当钙浓度为1.21～1.4mmol／L时，减少氯化钙速度5ml／h。当钙浓度为＞1.4mmol／L时，减少氯化钙速度10ml／h。

1.3 监测指标

1.3.1 枸橼酸抗凝有效性指标 滤器后血钙的浓度可以反映抗凝的效果，根据监测结果调整枸橼酸的速度，使滤器后血钙的浓度达到目标值。体外管路凝血情况的观察：观察滤器、静脉壶等部位的凝血情况。滤器的凝血程度分为4级：0级为无凝血或数条纤维凝血；1级为部分凝血或成束纤维凝血；2级为严重凝血或半数以上纤维凝血；3级为透析器跨膜压明显增高或需要更换透析器。0～1级提示抗凝有效，2～3级提示抗凝效果欠佳。静脉壶凝血程度根据观察分为无凝血、少许凝血与明显凝血，如果凝血不存在为无凝血，凝血不明显或极为轻微为少许凝血，其余为明显凝血[3]。根据滤器及静脉壶的凝血情况结合跨膜压、动脉压、静脉压及滤器压的变化考虑是否更换滤器。

1.3.2 枸橼酸抗凝的安全性指标 枸橼酸根浓度测定是最直接的方法，但非临床常规，难以普及。一般监测血清游离钙的水平，正常1.0～1.2mmol／L。一般血清游离钙的水平保持在0.9mmol／L以上，临床上不会出现明显的症状[4]。监测pH、血钠及碳酸氢根浓度在正常的范围。

1.3.3 监测血液净化的效果 监测治疗前后血肌酐、尿素氮等浓度的变化。

1.4 并发症的观察与防治 枸橼酸抗凝的主要并发症包括容量负荷过多，低钙血症及枸橼酸中毒，代谢性碱中毒，高钠血症等。枸橼酸的毒性作用主要是由于在赘合钙离子后低游离钙血症所致。在血液净化过程中，每4h监测血清游离钙及滤器后的钙水平。根据结果及时调整枸橼酸及氯化钙的输入速度。如果患者大量输入血制品，因血液制品中含有枸橼酸钠，因此更需检测游离钙离子的浓度，并调整枸橼酸的用量[5]。观察患者有无口唇麻木，手足抽搐及心电图有无Q－T间期延长等变化。监测血气分析的结果，观察患者乳酸的水平，及pH值的变化。

1.5 结果 本组患者血滤器使用时间为15.9～72h，平均为42.8h。除1例患者因乳酸过高改为无抗凝CVVH，后凝血功能好转行肝素抗凝外，其余都达到了CVVH的预期目标。2例患者在CBP过程中血清离子钙低于0.9mmol／L，患者无抽蓄等临床表现，查找原因发现氯化钙的微泵未打开，后通过补充氯化钙后纠正。1例患者血气分析多次提示代谢性碱中毒，通过减少碳酸氢钠的输入量，为正常用量的1／4，后改善。无患者在CBP过程中加重出血。比较CBP前后患者血流动力学的监测数据，无明显改变。

2 护理

2.1 血路管道的护理 血管通路的动脉端接两个三通，输入枸橼酸及接生理盐水冲洗用，静脉端接1个三通输入氯化钙用，各个接头分别用胶布再次加固，防止连接脱落造成意外。上机前用注射器抽回血，在回血最顺畅的方位固定血滤导管。上机后观察血液在管路中的运转及各个输液泵的运转情况，保证管路通畅，无扭曲、受压、无脱落。置血滤管的下肢相对制动，减少不必要的报警而中断血泵的运转，防止影响枸橼酸、氯化钙与血流速度相匹配的速度输入。

2.2 液体的管理 应用枸橼酸抗凝，因枸橼酸及氯化钙的额外输入，一般每小时的脱水量较大。根据CBP液体管理分级，给予二级水平管理。根据医嘱中每天的目标脱水量而有计划的计算及调整每小时液体的进出量，以完成每小时的液体平衡，最终实现24h的液体平衡[2]。不要常规用生理盐水冲洗管路。合理安排静脉输液，最好应用输液泵输液，以便更精确的记录出入量。

3 小结

正常凝血过程需要游离钙参与，而局部枸橼酸抗凝在血液进入体外循环后即加入枸橼酸螯合游离钙，当血液进入体内前补充游离钙，对体内凝血功能无影响。通过测定患者体内游离钙的水平来调整氯化钙的输入速度来监测抗凝的安全性，通过监测滤器后钙离子的水平来调整枸橼酸的输入速度来监测抗凝的有效性。护理上注意监测血气、电解质的变化，维持患者体内及滤器后钙离子的目标值，注意观察枸橼酸抗凝的相关并发症，及时发现及处理低钙、代谢性碱中毒等相关临床指标，即可减少枸橼酸抗凝行CBP治疗的风险。

[1]苏白海，秦伟，付平，等.预冲式枸橼酸钠抗凝技术在连续性血液净化高危出血患者中的应用[J].西部医学，2008，20（2）：267－270.

[2]王质刚.血液净化学[M].第3版.北京：北京科学技术出版社，2010：448－449.

[3]崔巍，邓小东.枸橼酸体外抗凝在连续性血液净化治疗中的综合效果观察[J].齐齐哈尔医学院学报，2011，32（12）：1884－1885.

[4]傅芳婷，张凌.局部构橼酸抗凝在血液净化治疗中的应用[J].国外医学移植与血液净化分册，2005，3（6）：9－11.

[5]孙雪峰.持续性肾脏替代治疗的抗凝方案的确立和存在的问题[J].中国血液净化，2008，7（9）：501－503.