司彩凤,崔可飞,付 超,于小芳,黄媛婧
(郑州大学第一附属医院,郑州 450052)
国内外关于超声诊断甲状腺乳头状癌(PTC)的报道很多[1,2],但有关其甲状腺实质弥漫性改变背景下超声诊断的研究较少,且该病术前诊断率较低[3~5],主要包括原发性甲状腺功能亢进(PHT)、桥本氏甲状腺炎(HT)伴PTC及弥漫性硬化型乳头状甲状腺癌(DSVPTC)等。本研究回顾性分析了42例PTC患者甲状腺实质弥漫性改变背景下的超声征象,旨在探讨其声像图特征及误诊原因。现报告如下。
1.1 临床资料 2008年1月~2012年3月在我院经手术治疗并确诊的42例甲状腺癌患者,其中HT并甲状腺癌18 例,年龄(16.54 ±3.26)岁,男女比 1∶2.7;PHT并甲状腺癌13 例,年龄(21.81 ±2.12)岁,男女比1∶1.5;DSVPTC 患者11 例,年龄(13 ±4.67)岁,男女比1∶3.2。临床表现主要为双侧甲状腺肿大(33/42)和质硬(28/42)。
1.2 甲状腺超声检测方法 均使用TOSHIBA公司的Aplio XG彩色多普勒超声诊断仪(线阵探头频率8~14 MHz)及Philips iU22彩色多普勒超声诊断仪(线阵探头频率5~12 MHz)进行超声检查:患者取平卧位,充分暴露颈部,根据美国超声医学会(AIUM)制定的甲状腺扫查方法,按顺序扫查甲状腺和颈部淋巴结,详细记录声像图特征,包括结节的数目、边界、内部回声、钙化类型及颈部淋巴结转移情况。
2.1 HT或PHT并甲状腺癌 18例HT并甲状腺癌患者均显示PTC征象,13例(72.2%)表现为双侧叶肿大;结节单发14 例(77.8%)、多发4 例(22.2%),低回声 15 例(83.3%)、高回声 3 例(16.7%),结节边界清晰5 例(27.8%)、模糊13 例(72.2%),伴簇状微小钙化10 例(55.6%)、伴粗钙化1 例(5.56%);伴颈部淋巴结转移5例(27.8%)。13例PHT合并甲状腺癌者均显示PTC征象,7例(53.8%)表现为双侧叶肿大;结节单发10 例(76.9%)、多发 3 例(23.1%),低回声 11 例(84.6%)、高回声 2 例(15.4%),结节边界清晰 2 例(15.4%)、模糊 11 例(84.6%),伴簇状微小钙化 8 例(55.6%)、伴粗钙化 2 例(15.4%);3 例(23.1%)伴颈部淋巴结转移。
2.2 DSVPTC11例DSVPTC患者中6例(54.5%)表现为双侧叶体积增大,其中4例(63.6%)为右叶优势肿大;均表现为实质回声杂乱,弥漫性微钙化,缺乏明确肿瘤结节;8例(72.7%)可见颈部淋巴结转移。
超声作为甲状腺结节性疾病的首选影像学方法,对PTC具有较高的诊断率。多数PTC可见肿瘤结节,称之为结节状PTC。超声多显示结节形态不规则、边界不清、边缘不光整,内可见微钙化,结节后方衰减等特异性征象,不仅容易和非肿瘤性病变区别,与良性结节也较易鉴别[1]。在超声诊断甲状腺癌过程中,甲状腺实质的超声图像背景对癌肿的检出有一定影响。正常甲状腺实质回声密集均匀,以颈前肌群和甲状腺轮廓线为参照呈中等回声[5]。一旦甲状腺实质回声增粗、分布不均匀并出现其他结节性病灶时,超声表现和鉴别诊断将变得复杂和困难,并且因为缺乏对此类病变的认识,导致对其术前诊断率较低。因此,掌握此类疾病的声像图特征并认识其易误诊原因,可提高术前超声诊断率。
3.1 超声表现 ①PHT和HT:均可表现为甲状腺实质回声减低、增粗、分布不均匀,且均可分为弥漫型、结节型、局限型和弥漫性结节型,其中结节型声像图最为复杂,易与甲状腺恶性病灶相混淆[6]。对于结节型HT、PHT与HT、PHT伴PTC者可从结节数目、边界、回声、是否伴钙化等方面鉴别。Nariko等[7]研究认为,HT合并甲状腺癌的钙化灶更多为粗大钙化,砂粒样钙化较少。但本研究显示,HT并PTC者中10例表现为簇状微小钙化、1例(5.6%)伴粗钙化。可能原因为本研究样本量小,且均为手术患者,存在选择偏倚。笔者认为,在甲状腺实质弥漫性回声改变的背景下发现单发结节、低回声、边界不清、伴钙化(微小钙化或粗钙化)应怀疑恶性可能,必要时可行超声引导下穿刺。②DSVPTC:作为PTC的一种亚型,发生率约占全部 PTC 的 5%[8],文献报道较少[9,10]。超声声像图一般表现:甲状腺一侧或双侧叶弥漫性微小钙化,可并实质减低、增粗,可伴甲状腺体积增大;缺乏明确的肿瘤占位效应,而实质内可见低回声区,可能为淋巴细胞浸润所致。与之对应的病理表现多为甲状腺一侧叶或双侧叶整体弥漫的砂粒体、广泛的鳞状上皮化生、浓密的淋巴细胞浸润和严重的间质纤维化[11,12]。DSVPTV具有高度侵袭性,发现时颈部淋巴结多已有转移,淋巴结内也常伴多发微小钙化及液化[13]。本组8例DSVPTV可见颈部淋巴结转移。
3.2 误诊原因 ①PHT或HT并甲状腺癌:此类患者的主要临床表现以HT和PHT为主,如双侧甲状腺不同程度肿大,临床易满足于对HT和PHT的诊断,而对其合并的甲状腺癌缺乏足够认识;超声表现为甲状腺异常背景下结节,声像图复杂,且易于掩盖结节性病灶。②DSVPTC:主要是缺乏对此罕见类型PTC的认识。本研究收治的第一例DSVPTC因为缺乏认识,诊断为“提示恶性可能,不排除弥漫性非肿瘤样病变”,以后10例均以弥漫性微小钙化和实质回声杂乱直接做出正确诊断。
综上所述,对于甲状腺实质弥漫性回声改变背景和(或)甲状腺体积增大的患者,不应满足于对于弥漫性疾病的诊断,而应进一步注意以下几方面,以减少误诊率,提高术前超声诊断率:①仔细探查,明确是否存在结节性病变,如表现为单发结节、低回声、边界不清、钙化就应高度怀疑恶性可能;②一旦发现弥漫性微小钙化,即便没有明确的肿瘤占位效应,也应高度怀疑DSVPTC,且DSVPTC常伴有颈部淋巴结转移征象。
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