苯巴比妥致儿童大疱性表皮坏死性松懈型药疹1例的护理

郭 谨，王 燕，曾伦丽

（贵州省湄潭县人民医院，贵州湄潭 564000）

苯巴比妥属于芳香族类抗癫痫药物，抑制中枢神经系统单个突触和多个突触的传递，抑制癫痫灶高频放电及其向周围扩散，对癫痫大发作、局限发作及癫痫持续状态有效［1］。苯巴比妥致大疱性表皮坏死性松懈型药疹发病机理尚不明确，可能与遗传缺陷致肝细胞氧化物羟化酶缺乏，引起中间代谢产物累积，启动自体免疫机制有关［2］。大疱性表皮坏死性松懈型药疹是药疹中最严重的一种类型，发病急，皮肤出现松弛性水疱及表皮松懈，黏膜大片坏死剥脱、烫伤样改变，严重者常继发感染、肝肾功能衰竭而死亡，病死率达25%～40%［3］。2011年7月，本院儿科收治1 例口服苯巴比妥致大疱性表皮坏死性松懈型药疹的患儿，现将护理报告如下。

1 病例简介

患儿，女，9岁7月。口服苯巴比妥出现皮疹、发热、黄疸入院。半年前在某医院诊断为癫痫，用丙戊酸钠治疗，控制较好，20d 前当地医院缺丙戊酸钠改口服苯巴比妥，服药第5天出现皮疹，初见躯干，后累及全身，继之为疱疹，伴表皮破溃，呈烫伤样改变，同时口唇、眼睑糜烂，渗出大量黄白色分泌物。继皮疹5d后出现发热，最高达40℃。出现皮疹1周时皮肤黄染，厌油、纳差，解黄色小便。入院时体格检查：体温38.5℃，脉搏140次／min，呼吸26次／min，体重20kg；全身皮肤、巩膜重度黄染，面部、躯干、四肢弥漫性大小不等水疱，部分疱皮脱落，触痛，眼睑、口腔、外阴黏膜有较多黄色脓液及糜烂、渗出，全身浅表淋巴结肿大（0.5～1cm），双肺呼吸音粗，无明显啰音，心音欠有力，心律齐，肝肋下9cm、剑下11cm，脾肋下2cm。实验室检查：总胆红素271μmol／L，直接胆红素166μmol／L，谷丙转氨酶384 U／L，谷草转氨酶318U／L，白蛋白26.53g／L，血氨58μmol／L，肌酸激酶276 U／L，肌酸激酶同工酶97 U／L；血培养／皮肤分泌物培养有大肠埃希菌生长；血常规：白细胞23×109／L，中性粒细胞51%，血红蛋白67g／L。CT 检查：两肺炎性改变，左侧胸腔积液，肝脾肿大，胆囊肿大并积液，右肾肿大，腹腔积液。心电图检查：窦性心动过速。诊断：大疱性表皮坏死性松懈型药疹，肝功能损害，肺炎，心肌炎，中度贫血，低蛋白血症，胆囊炎，败血症，癫痫。停用一切可疑引起过敏的药物，特别是苯巴比妥；予甲泼尼龙20mg／（kg·d）冲击治疗，5d 后改为泼尼松口服1.5mg／（kg·d），输入白蛋白、血浆及抗感染等治疗。23d后病情好转出院。

2 护 理

2.1 保护性隔离 患儿抵抗力低，极易引起感染，因此，实施保护性隔离［4］。将患儿置于单间病室，三氧消毒机消毒病房2 次／d，室内地面、桌椅等家具用1∶200的84消毒液擦拭2次／d，换洗的被单用高压蒸汽灭菌；工作人员进入病室戴帽子、口罩、手套，护理患儿前后洗手。

2.2 病情观察 严密观察生命体征及皮肤皮疹、水疱的变化，在患儿治疗第1周，用抗生素及激素冲击治疗，容易出现肝功能损害加重，诱发血糖增高、消化道出血和电解质的变化，因此观察患儿有无恶心呕吐及黄疸、大便颜色的变化，每2～3d 复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖、心肌酶、大小便常规，发现异常及时报告医生。经治疗1周，患儿体温恢复正常水平，皮疹已消退，口唇、眼睑、会阴部脓性分泌物消失，部分皮肤破损处结痂，黄疸逐渐消退，遵医嘱改为泼尼松口服1.5mg／（kg·d）；治疗3周后患儿体温正常，皮肤、黏膜愈合，肝功能、心肌酶检查恢复正常水平，低蛋白纠正。

2.3 皮肤及黏膜护理

2.3.1 皮肤护理 入院时皮肤采用暴露疗法，将患儿裸露，双上肢稍外展暴露腋窝，双下肢外展暴露会阴及腹股沟，足跟垫高使下肢悬空，头部、躯干垫6～8层无菌大纱布，身体上方用拱形支架支撑，距离身体30～40cm，拱形支架用1∶200的84消毒液擦拭，支架上放置无菌床单保护患儿隐私；翻身时禁止用力推、拉，以防皮肤受损；水疱处理：较大水疱用聚维酮碘消毒后注射器抽净水疱内液体，使表皮紧贴皮肤，尽量保持皮肤完整，较小水疱用无菌小针头低位刺破皮肤引流水疱液或让其自行吸收；对表皮已破溃的创面，用阿米卡星软膏与四环素软膏交替涂擦，每4～6h1次；采用特定电磁 波 治 疗 仪（TDP）局 部 照 射2 次／d，每 次60min，促进渗出液的吸收，保持皮肤干燥。入院3周后，患儿皮疹明显消退，部分痂皮脱落，新生肉芽组织生长，涂贝复剂软膏促进组织再生，此期患儿皮肤瘙痒，及时修剪患儿指甲，嘱患儿不搔抓，以免影响皮肤愈合。

2.3.2 眼部护理 遵眼科会诊意见，用等渗盐水冲洗双眼，清除眼部分泌物，动作轻柔，以免撕脱松懈的皮肤，增加患儿痛苦，冲洗后用妥布霉素眼药水滴眼，3次／d，晚上用红霉素眼膏涂眼，以保护眼睑及角膜；嘱患儿多转动眼球，避免眼睑与球结膜黏连或角膜穿孔引起失明［5］。本病例经护理12d 后，眼睑表皮破溃处愈合，分泌物减少。

2.3.3 口腔护理 因口腔黏膜糜烂，不能用棉球擦拭，指导患儿用等渗盐水漱口3次／d，无菌石蜡油轻轻涂抹口唇，进食后及时漱口；注意观察口腔黏膜及舌面有无溃疡、脓性分泌物及假膜；鼓励患儿做张口动作，避免口唇黏连。本病例未发生口唇黏连

2.3.4 外阴护理 患儿外阴黏膜溃烂，有较多黄色脓液，先予无菌棉球吸拭脓液，再用1∶8 000高锰酸钾溶液冲洗外阴，冲洗后涂1%新霉素软膏；便后及时冲洗、涂药，减少细菌繁殖，避免加重感染；鼓励患儿自行排尿，观察尿的颜色和尿量。本病例经护理10d，外阴黏膜溃烂愈合。

2.4 心理护理 由于患儿全身皮肤黏膜受损，疼痛、瘙痒，自知力差，充满恐惧、焦虑、无助。关心患儿，以和蔼的态度、娴熟的技术、高度的责任心赢得患儿的信任，保证治疗及护理工作顺利进行。给患儿讲故事，让患儿听音乐、看电视，转移注意力，使患儿保持愉悦的心情，同时对患儿好的表现给予表扬和鼓励，引导患儿表达内心感受，树立战胜疾病的信心。经心理护理，患儿情绪有好转，能配合治疗和护理。

2.5 营养支持 由于患儿张口、咀嚼困难，急性期不能进普食，导致摄入不足，又由于高热导致分解代谢增加，且患儿皮肤破损多，渗出多，使患儿处于营养失调状态，不利于破损皮肤修复。在充分营养评估的基础上，制定营养支持方案，给予高热量、高蛋白、高维生素、低脂饮食，如牛奶、鸡汤、肉汤、蔬菜、水果汁等，少量多餐；鼓励患儿多饮水，每天2 000 ml左右，急性期用吸管吸饮；喂食肉汤时将上浮油弃去，或将吸管伸入液面以下，尽量减少液面脂肪的摄入，避免增加肝脏负担和诱发胆绞痛；病情好转后从流质、半流质逐步改为普通饮食。

2.6 出院指导 遵医嘱服药，泼尼松要在医生指导下减量、停药，由于本次疾病为抗癫痫药苯巴比妥引起，告知患儿及家长以后不能服用本类（巴比妥类）药物，在医生指导下改服德巴金；考虑本次药物过敏事件可能会给患儿造成心理阴影，服用抗癫痫药依从性差，告知患儿癫痫是慢性病，需长期规律服药，避免因停药引起癫痫发作而造成对身体的损害，指导家长注意观察药物不良反应，如出现不适及时就诊。

3 小 结

苯巴比妥致大疱性表皮坏死性松懈型药疹病情重、病死率高。实施保护性隔离，认真做好皮肤与黏膜护理，重视心理护理与营养支持，出院前做好相关指导，以促进患儿康复。

［1］王来海，吕路远.临床精神药物学［M］.北京：人民卫生出版社，2009：289.

［2］王莉，宋春兰.儿童抗癫痫药物高敏综合征20例分析［J］.中国实用神经疾病杂志，2010，13（11）：59－60.

［3］陈办成，谭飞，李星，等.大疱性表皮松解型药疹31例临床分析［J］.南华大学学报（医学版），2008，36（2）：203－205.

［4］崔焱.护理学基础［M］.北京：人民卫生出版社，2001：204.

［5］吴学平，凌敏兰，周云霞，等.大疱性表皮坏死性松懈药疹的护理体会［J］.中国当代护理杂志，2009，19（11）：23－24.