射频消融术治疗继发性甲状旁腺功能亢进5例的护理

高小红，叶 军，殷晓红

（浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003）

继发性甲状旁腺功能亢进（secondary hyperparathyroidism，SHPT）临床上常见由慢性肾功能衰竭（chronic renal failure，CRF）引起。SHPT 以内科治疗为主，但是仍有部分患者出现药物难以控制的甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）增高，出现甲状旁腺肿大、增生，需行甲状旁腺切除术［1］。由于CRF 需长期透析，大多数患者并发肾性贫血、高血压等，不能耐受传统手术治疗。超声引导射频消融（radio frequency ablation，RFA）是在超声监视下，把电极针插入相应组织，利用电极针产生局部的高温使肿瘤细胞一次原位灭活。RFA 因在肿瘤治疗中定位准、创伤小、愈合快［2］，成为对SHPT 治疗的一种新方法和技术。2011年5月至2012年2月，本院肾脏病中心对5例SHPT行RFA，疗效较好，现将护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组5例，男1例，女4例；年龄37～60 岁；均为CRF 尿毒症期，透析时间3～11年，其中腹膜透析2例、血液透析2 例、肾移植术后1例。术前1例患者有皮肤瘙痒、关节痛、双下肢不能行走；1例有骨痛；1例左肩部不适；1例移植肾积水、集合系统分离；1例反复头晕、头痛，行甲状旁腺切除2次，切除甲状旁腺3个。5例均经B超检查显示甲状旁腺增生或占位，考虑甲状旁腺腺瘤，血清总钙2.05～2.96mmol／L，血PTH 1例706pg／ml、4例＞2 500pg／ml。

1.2 射频消融方法 患者在静脉麻醉下，取平卧位，常规消毒、铺巾，超声择点定位，2%利多卡因局麻，在超声监视下将cool－Tip针穿刺进入相应甲状旁腺组织内，针尖裸露1.0cm，功率14 W，并多次调整进针角度，同样条件下行射频消融，见回声覆盖相应甲状旁腺，停止消融。

1.3 结果 5 例共行6 次治疗，术后第1 天起PTH 均明显下降，1例术后经尿道排出1cm 大小结石，集合系统分离消失。术后1月复查：1 例关节痛、皮肤瘙痒好转，患者及家属拒绝再透析治疗后死亡；1例骨痛好转；1例左肩部不适明显好转；1例头晕、头痛好转不明显。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 1 例患者已行甲状旁腺切除2次，切除甲状旁腺3个，担心术后效果以及是否引起甲状旁腺功能低下；1例行肾移植术后1月就有肾积水，担心移植肾功能；1例家中经济困难，对治疗费用担心；1 例对手术效果有怀疑；1 例看了老乡治疗效果好，急切要求治疗，但对治疗风险较忽视。护士根据患者的心理状态，介绍RFA 的治疗原理及优点，请超声科和麻醉科医生会诊，主管医生和患者充分交流，使患者感受医务人员的重视，增加对治疗疾病的信心及对术后风险、效果不佳的承受能力，主动配合治疗。

2.1.2 术前准备 2例维持性血液透析患者术前1d行无肝素透析，术前常规检查PTH、血钙、血磷、血常规及生化，使血红蛋白维持在105g／L 左右，清洁颈部皮肤，术前1餐禁食。

2.2 术后护理

2.2.1 一般护理 患者由麻醉师送回病房后，护士及时了解治疗过程是否顺利，置患者平卧位，心电监护，床旁备气管切开包，双鼻导管吸氧，禁食6h，术后6h根据情况进食温凉流质，避免进食过烫食物，以减少创口充血，进食要慢，注意观察有无呛咳和吞咽困难。

2.2.2 血钙监测 甲状旁腺行RFA 后，甲状旁腺功能相对不足，使大量钙、磷回到骨骼中，易产生低血钙，主要表现为口唇发麻、手足抽搐，严重时出现喉、支气管痉挛，甚至窒息［3］。因此，对血钙监测及症状观察非常重要，术后24h内每8h 测血离子钙1 次，使血离子钙浓度维持在1.0mmol／L，如低于此水平行静脉补钙，用10%葡萄糖酸钙40ml＋等渗盐水10ml微泵注入，据血钙水平调节入量，24h 后每天测血清总钙1次，使血清总钙浓度维持在2.0mmol／L，术后3d 起改为口服碳酸钙、罗盖全等。本组2例患者术后出现手足发麻及足后跟偶有抽搐症状，经静脉补充10%葡萄糖酸钙，2d 后血清总钙＞2.0mmol／L，症状消失；其余患者术后血钙达到正常浓度，未出现手足发麻，常规口服补钙。

2.2.3 血PTH 监测 监测PTH 的变化可以发现消融是否有效。术后第1天测PTH 1次，此后隔天测1次，抽血后立即送检。本组术后第1 天PTH 均明显下降，为52～982pg／ml；1例肾移植后患者血PTH 降至正常水平，但1周后又升高至230pg／ml，同时查血钙为2.75mmol／L，考虑有其他或异位甲状旁腺增生，因患者当时声音嘶哑未恢复，未再次手术。

2.2.4 声音嘶哑护理 RFA 需从病变区延伸至正常组织0.5～1cm 才能达到完全损毁［4］。甲状旁腺及周围组织临近气管及颈部，神经丰富，RFA后容易引起喉返神经损伤，造成声音嘶哑。本组2例患者出现声音嘶哑，其中1例行右侧甲状旁腺RFA＋左侧甲状旁腺无水乙醇注射治疗，考虑与双侧喉返神经损伤有关，术后当晚感喉头不适，有痰堵塞感，立即请耳鼻咽喉科会诊，检查显示双侧声带基本不能活动，声门裂3～4mm，喉头哮鸣音明显，轻度三凹征，遵医嘱予甲泼尼龙80mg 静脉滴注以减轻喉头水肿、弥可保0.5mg静脉注射保护神经、普米克雾化吸入、面罩吸氧，向家属告知病情重，嘱禁食，请监护室医生会诊，随时做好气管插管准备，12h 后患者哮鸣音、三凹征消失，声音嘶哑仍有，遵医嘱予地塞米松5mg静脉滴注2d后喉头水肿消失，声音嘶哑好转；另1例患者经对症处理，术后13d 声音嘶哑明显好转。

2.2.5 创口护理 因SHPT 患者抵抗力低，容易发生创口感染；长期血液透析抗凝剂的使用和血小板功能不全，术后容易出现出血倾向［5］。严密观察创口敷料有无渗血、颈部创口包扎是否过紧及颈部有无增粗；保持创口清洁、干燥，及时换药，严格无菌操作；注重患者主诉与疼痛评估，及时处理。本组1例患者术后2h 烦躁不安，创口疼痛评分5分，无渗血和血肿，测血压165／105mmHg，急请神经内科会诊，考虑是创口疼痛引起，予去痛片1片口服后患者情绪稳定，疼痛减轻。

3 小 结

SHPT 经RFA 治疗，创面小、恢复快、短期疗效好，但缺点是不能彻底清除甲状旁腺腺瘤，使SHPT 的复发在所难免。RFA 护理重点为术前做好心理护理，完善术前准备，术后做好一般护理，加强血钙和血PTH 监测，重视声音嘶哑护理及创口护理，提高RFA 治疗成功率。

［1］邙建波，刘新杰，麦沛成.甲状旁腺次全切除术治疗肾衰继发甲状旁腺功能亢进（附37例）［J］.山西医科大学学报，2010，41（1）：66－68.

［2］厉有名.内科学进展［M］.2版.杭州：浙江大学出版社，2005：454－471.

［3］Mittendor EA，Merlinio JI，Mc Henry CR.Post－parathyroidectomy.hypoalcemia：incidence，risk factors，and management［J］.Am Surg，2004，70（2）：114－120.

［4］朱晓红，杨莘.25例晚期肺癌患者行射频消融术的护理［J］.中华护理杂志，2008，43（9）：795－797.

［5］林小敏，梅晓蓉，王环，等.尿毒症患者甲状旁腺切除术的护理［J］.护理与康复，2008，7（11）：832－834.