小儿出血性脑炎11例的护理

周 晓，沈锦霞，陈菊萍

（金华市中心医院，浙江金华 321000）

单纯疱疹病毒性脑炎是I型单纯疱疹病毒引起的急性中枢神经系统感染，引起脑组织急性出血、坏死性病变，又称急性坏死性脑炎或出血性脑炎，是目前散发性病毒性脑炎中比较常见的一种，约占全部脑炎的10%～20%［1］。出血性脑炎起病急、病情重、变化快，如治疗不及时或治疗不充分及病情严重者预后不良，死亡率高达60% ～80%［2］。2009年12月至2012年6月，本院儿科收治11例出血性脑炎患儿，现将护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组11例，男4例，女7例；年龄19月～6岁；主要临床表现：发热11例，头痛6例，呕吐8例，昏迷5例（深昏迷1例、浅昏迷4例），缄默、呆滞2 例，烦躁、偏执或行为异常4 例，抽搐8例；9例患儿有不同程度偏瘫，按肌力分度［3］，双侧上下肢0级1例，右侧上肢Ⅱ级、下肢Ⅲ级1例，右侧上下肢Ⅲ级1例，左侧上下肢Ⅱ～Ⅲ级3例，左侧上下肢Ⅳ级3例；脑电图显示异常10例；脑脊液检查均显示病毒性脑炎；单纯疱疹病毒学检查显示9例I型单纯疱疹病毒IgM 抗体阳性，2例虽阴性，但入院时体检口唇部有疱疹；头颅CT 及MRI检查显示9例脑内多发出血，以额叶、颞叶多见，2例蛛网膜下隙出血。

1.2 结果 经积极治疗及护理，9 例病情好转，6例肌力恢复正常，3例肌力Ⅱ～Ⅳ级；2 例病情危重，转上级医院治疗。

2 护 理

2.1 发热护理 11 例患儿均发热，体温38.0～39.5℃，其中＞39.0℃5例。给患儿安置头部抬高30°卧位，用冰帽或冰袋降低头部温度，利于止血和保护脑细胞［4］；密切观察患儿的体温变化，每2h测1次体温，每2h更换1次冰袋，将体温控制在38℃以下；物理降温不理想时口服美林或泰诺林，不能进食者肛塞双氯芬酸钠栓退热；对持续高热不退的患儿，遵医嘱予复方冬眠灵等中枢性退热药，同时予降温毯辅助降温，并口服或鼻饲安宫牛黄丸清热解毒、镇惊开窍［5］；退热出汗多时，及时擦干汗液及更换汗湿衣裤，注意保暖。本组8例患儿经上述护理，体温下降至正常范围，3例持续高热不退，给予复方冬眠灵后效果较好，体温逐渐下降至正常水平。

2.2 脑疝的观察及护理 出血性脑炎患儿颅内压增高，脑组织容易出现偏性或轴性移位，形成脑疝。意识变化是脑疝出现前的重要表现，每30min～1h 观察1次，意识清楚者出现嗜睡或意识朦胧，或意识障碍程度加深，提示有脑疝的可能；瞳孔变化是反应颅内高压患儿是否存在脑疝的表现之一，每1～2h 观察瞳孔大小及对光反应变化情况，若患儿瞳孔进行性散大或瞳孔缩小后又散大，表明有再出血的可能，若双侧瞳孔缩小或大小不等或忽大忽小，且伴有呼吸、脉搏慢及血压升高、意识障碍进行性加重，提示脑疝的可能。本组1例患儿在巡视病房时发现呼吸深慢，检查双侧瞳孔不等大；1例患儿昏迷程度加深，检查双侧瞳孔缩小；2例患儿观察其瞳孔时发现双侧瞳孔不等大，均及时报告医生，快速静脉滴注甘露醇降颅压处理后避免了脑疝发生。

2.3 抽搐护理 频繁抽搐将影响呼吸、循环功能甚至造成脑损伤，增加后遗症、致残率。因此，保持病室安静、光线偏暗，各项操作尽量集中进行，避免刺激患儿；抽搐时注意安全防护，立即去枕平卧，解松领扣，头偏向一侧，使口腔分泌物易于流出，以免引起窒息，将缠好纱布的压舌板放在上下臼齿之间，防舌咬伤，床旁加保护栏，避免躁动时坠床，必要时用约束带，配合医生用药物止惊。本组8例抽搐，经上述护理，用地西泮或苯巴比妥钠止惊，均未发生安全意外。

2.4 昏迷护理 给患儿平卧位、头偏向一侧；保持呼吸道通畅，防止舌根后坠阻塞呼吸道，口腔有分泌物及时吸出；遵医嘱配合氧疗，以改善血氧饱和度，减轻脑水肿，将脑损害降至最低；患儿两眼不能闭合，用油纱布或等渗盐水纱布覆盖，防止角膜干燥与眼内落入异物，造成损伤；保持床单清洁、干燥、平整，每天床上擦浴1～2 次，每2～3h协助患儿变换体位1次，变换体位时尽量减少头部摆动幅度，以免加重出血［6］；给予鼻饲，经营养科会诊后采用自配的高营养液，如牛奶、鱼汤、蛋花汤、排骨汤、蔬菜汤及稀米糊、稀肉泥、水果泥等，同时做好鼻饲护理，每天用等渗盐水棉球擦洗口腔2次，保持口腔清洁。本组5例昏迷患儿，无1 例发生护理并发症；经营养支持，实验室检验血红蛋白、血清总蛋白、血清白蛋白均在正常参考值，体重变化不明显。

2.5 用药护理

2.5.1 阿昔洛韦 阿昔洛韦具有抗病毒作用，血脑屏障透过率约为50%，近年来，随着阿昔洛韦的广泛应用，单纯疱疹病毒性脑炎的病死率已下降至19%～50%［7］。不良反应包括注射部位炎症或静脉炎、肝酶轻度增高、一过性肾功能损害，因此，予缓慢静脉滴注，每次静脉滴注时间＞1h，指导家长多喂水，以减少肾功能损害等不良反应。本组患儿的用药剂量为10mg／（kg·次），每8h 静脉滴注1次，2例出现轻度静脉炎，热敷后效果佳。2.5.2 丙种球蛋白 丙种球蛋白可抑制病毒，减轻炎性反应。输注前后用等渗盐水冲洗输液管，必要时更换输液器；输注速度宜慢，开始滴速为1ml／min（15～20gtt／min），持续15 min 无不良反应，逐渐加快滴速，但不超过3 ml／min；注射时不宜加任何药物；观察不良反应，如头痛、心悸、恶心及发热、皮疹等，一般发生在输注开始1h内，因此，加强巡视，观察患儿一般情况和生命体征，如有不适予减慢或暂停输注，一般无需处理。本组患儿均用1g／（kg·d），连用2d，3例输注中出现发热，暂停输注，退热后继续输注，其余患儿未出现不良反应。

2.5.3 糖皮质激素 糖皮质激素短期大剂量冲击疗法可减轻脑水肿、降低颅内压、减轻炎症反应，有利于患儿的康复。根据肾上腺皮质素分泌的昼夜节律性，药液选择在上午8时输注，此时正值体内皮质激素分泌高峰，负反馈抑制较小，产生不良反应较轻［8］；输注期间观察有无不良反应，如感染、溃疡、出血、穿孔等。本组患儿均用甲泼尼龙10～20mg／（kg·d）静脉滴注，2～3d 后减量，以小剂量维持，2例昏迷患儿输注2～3d 鼻饲时发现咖啡色胃液，予暂停鼻饲，遵医嘱用洛赛克治疗后症状消失。

2.6 康复训练指导 卧床期间保持瘫痪肢体处于功能位，协助患儿进行肢体被动运动，预防关节僵硬和肢体挛缩畸形；病情稳定后，督促患儿进行肢体被动或主动运动，幅度从小到大，缓慢牵伸挛缩的肌肉、肌腱及关节周围的组织，全关节运动在无痛范围内进行，且逐步加大活动范围，避免局部冲击力和暴力，3 次／d，20～30 min／次，然后逐渐过渡到步行训练；活动要循序渐进，加强保护措施，防碰伤，每次改变锻炼方式时给予指导帮助和正面鼓励；指导家长对患儿进行语言和智力训练，通过游戏与听音乐、讲故事，提高患儿的语言认知能力；同时配合针灸、推拿、高压氧疗、理疗，帮助语言及运动功能的恢复。

3 小 结

单纯疱疹病毒性脑炎是急性病毒性脑炎中最严重的类型，也是致死性病毒性脑炎的常见病因。护理重点为做好发热护理、脑疝的观察及护理、抽搐护理、昏迷护理，重视用药护理，注重康复训练，促进患儿康复，减少后遗症的发生。

［1］王德新.神经病毒学－基础与临床［M］.北京：人民卫生出版社，2012：377.

［2］吴江.神经病学［M］.北京：人民卫生出版社，2005：194－196.

［3］吕探云.健康评估［M］.北京：人民卫生出版社，2007：97.

［4］周进国.小儿散发性病毒性脑炎82例临床分析［J］.中华现代儿科杂志，2005，2（5）：465－466.

［5］陈枫.小儿重症病毒性脑炎的病情观察及护理［J］.家庭护士，2008，8（6）：2104－2105.

［6］尤黎明，吴瑛.内科护理学［M］.北京：人民卫生出版社，2012：878.

［7］杨建花，杨润成，郑建平.针刺结合阿昔洛韦对单纯疱疹病毒性脑炎患者脑电图的影响［J］.中国中西医结合杂志，2011，31（1）：123.

［8］徐红.护理药理学［M］.北京：人民卫生出版社，2011：200.