游离股前外侧皮瓣移植修复四肢组织缺损41例的术后护理

石秀霞，郦伟丽，郭巧英

（1.诸暨市人民医院，浙江诸暨 311800；2.浙江省立同德医院，浙江杭州 310012）

四肢组织缺损是指由于开放、复杂性创伤等原因所致的四肢皮肤软组织缺损伴／不伴骨骼、关节、肌肉、血管、神经或肌腱等深部组织的裸露，临床以创口经久不愈、创面渗出多、肢体功能障碍等为主要表现，急性炎症时伴局部红肿热痛及发热，常需行皮瓣移植修复创面。股前外侧皮瓣具有皮瓣面积大、血管蒂长及径粗、解剖容易、皮瓣厚薄适中、有可供吻接的皮神经等优点[1]，且皮动脉的位置可根据创面修复的需要任意设计，是皮肤软组织缺损修复最佳的皮瓣供区之一，但术后仍有各种并发症发生，因此术后观察及护理非常重要。2007年7月至2012年8月，诸暨市人民医院骨科对41例四肢组织缺损患者择期行游离股前外侧皮瓣移植术，现将护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组41例，男28例，女13例；年龄7～78岁，平均（40.46±2.11）岁；车祸伤31例，轧伤5例，慢性溃疡5例；病程1～24年；组织缺损部位：小腿中下段28例，足跟6例，前足2例，足背2例，前臂3例；伴有不同程度骨折或骨病，其中伴骨缺损21例、骨髓炎6例；组织缺损面积：经扩创后创面大小为10cm×8cm～15cm×2 5cm；创面分泌物培养无细菌生长6例、有1～4种细菌生长35例。

1.2 结果 术后33例皮瓣存活。5例出现血管危象，行血管探查术，其中1例皮瓣坏死，再次行邻近皮瓣转移覆盖创面，皮瓣存活；2例远端1／3皮瓣坏死，经换药后行植皮术，皮瓣存活；2例分别为远端1／5和周边轻度皮瓣坏死，换药后皮瓣存活。

3例移植皮瓣出现感染，其中2例经换药后创面愈合，1例予邻近皮瓣转移修复愈合。

2 术后护理

2.1 皮瓣血管危象的预防护理

2.1.1 病房管理 病房室温控制在25～28℃，湿度60%，禁止患者及家属在病房吸烟。

2.1.2 皮瓣保暖 皮瓣蒂部予标识，40W灯泡距标识处40～50cm照射。

2.1.3 疼痛护理 扩创皮瓣移植、供皮或供骨区，患者常有2处以上创伤，疼痛明显，可导致交感神经功能亢进、肾上腺素分泌增加，使血管痉挛而诱发血管危象[2]。术后遵医嘱应用凯纷针静脉滴注（或特耐针静脉推注或肌注），对数字疼痛评分[3]≥4分患者立即报告医生积极对症处理，必要时使用冬眠疗法；每4h评估患者疼痛程度，疼痛处理30min后则需再次评估，以明确用药效果。本组患者无1例因疼痛诱发血管危象。

2.1.4 心理护理 创伤、长期创口不愈、治疗效果不佳、经济负担等压力常导致患者出现不同程度的负性情绪，如恐惧、焦虑、担忧、抑郁，从而诱发血管危象发生。对患者进行心理疏导，告知良好心情的重要性，并要求家属给予支持。本组患者经心理疏导，情绪稳定。

2.1.5 低血容量的护理 游离皮瓣手术创伤大、术前禁食、术中出血等原因常会出现低血容量问题，导致周围血管代偿性痉挛。术后5～7d内按医嘱输入3 000ml／d的补液量，注意对皮肤黏膜湿润度、口渴、中心静脉压（CVP）、血红蛋白、24h出入量等的评估，及时发现与处理血容量不足问题，避免血管危象。本组1例术后血压偏低、尿少，CVP 2cmH2O，移植皮瓣颜色发白、毛细血管反应不明显，报告医生予输血等处理后皮瓣转红润。

2.2 用药护理 “抗痉、抗凝、抗炎”是皮瓣移植术后常规用药原则，是预防血管痉挛及血栓形成的重要保证。

2.2.1 抗痉挛及抗凝类药物 罂粟碱30～60mg q 6h～q 8h肌内注射抗血管痉挛，用药时注意经常更换注射部位，胃部不适时予甲氧氯普胺针肌内注射；低分子肝素钠针5 000IU皮下注射qd或bid抗凝治疗，注意观察皮肤黏膜、齿龈及皮瓣周边有无渗血。本组1例术后第1天晨创面渗血明显，予停药后好转。

2.2.2 抗生素 根据术前创面分泌物培养结果、术中深部创面细菌培养结果及术后创面愈合情况随时调整抗生素种类；伴骨髓炎患者常需应用敏感药物1月以上，万古霉素常为敏感抗生素，应用时注意速度慢，q 12h准时给药，注意观察药物不良反应，如恶心、呕吐、乏力等肝、胃功能损害表现。本组3例发生肝功能损害，予对症处理好转。

2.3 移植皮瓣的观察与护理 根据皮瓣观察记录单（内容包括移植皮瓣的颜色、弹性、肿胀、毛细血管反应、皮温等），术后24h内每10～30min观察记录1次，术后24～72h内每1h观察记录1次，3d后每4h观察记录1次，出现异常根据情况调整。同时注意3个关键环节的观察及护理，入病房环节：在回病房时，护士详细了解术中患者全身和局部吻合血管等基本情况，并结合临床经验综合判断首眼“皮瓣直觉”[4]，如移植皮瓣颜色特白或偏深、毛细血管反应偏快或不明显等，对直觉不好的皮瓣，要加强观察，每10～15min观察记录1次，并做好拍录工作，暴露皮瓣，拍好照片供移植瓣全貌前后对比，拍录毛细血管反应供前后对照；高危血管危象高峰环节：术后24～48h内[5]是皮瓣发生危象的高峰时段，特别是术后24h内，且大部分发生在夜间[6]，因此要特别重视术后首个夜间皮瓣的观察及护理，日光灯下应用数码相机拍录观察，前后对照能及时发现血管危象；感染环节：后期关注重点则为移植皮瓣感染，重点在于及时发现与处理。

2.3.1 血管危象的观察及护理 股前外侧皮瓣移植12～24h后颜色同供区皮肤，毛细血管反应好，肿胀（＋），无水疱，移植皮瓣饱满，弹性好。皮瓣异常常发生在皮瓣四周或远端，有动脉危象及静脉危象。静脉危象为静脉回流障碍所致，表现为皮瓣出现花斑、毛细血管反应偏快、皮温低、肿胀等，此时给予异常皮瓣标识，水疱越来越多、花斑区域变大、毛细血管反应消失、皮瓣下方渗血明显时要做好手术探查准备。动脉危象为动脉“推力”不足引起，表现为皮瓣颜色白、毛细血管反应消失、皮温低、肿胀不明显，一旦发现，立即报告医生。本组1例术后48h出现动脉危象，由于医护人员经验不足未被发现，延误了探查时机，术后10d经血管探查发现移植皮瓣坏死严重，予扩创负压密封引流（VSD）、择期行邻近皮瓣转移覆盖后皮瓣存活；4例出现静脉危象，分别在术后6h、8h、14h、16h被发现，及时行血管探查，重新吻合血管，最后仍有部分发生坏死，2例经植皮术创面愈合，2例经换药愈合。

2.3.2 感染的观察及护理 皮瓣危象探查后、伴骨髓炎及术后皮瓣下方有积血的移植皮瓣易发生感染，导致皮瓣坏死，常在术后1周左右发生。术后加强观察，发现皮瓣局部皮温高、毛细血管反应偏快、皮瓣创缘见渗出，或闻及异味，出现低中度发热、血中性粒细胞增高或血沉增快，为皮瓣感染。本组3例发生感染，其中1例术后皮瓣下方有积血，在术后第8天出现低热、创缘有渗出，予邻近皮瓣转移修复创面愈合，2例为伴骨髓炎患者，术后7d出现皮瓣感染，经换药愈合。

2.4 供区的观察与护理 每4h观察记录，观察外包扎敷料有无渗出，注意切口是否有疼痛、异味，有异常及时报告医生处理。本组1例供区感染，敷料可闻及异味，拆除敷料发现大量脓性物，经扩创VSD换药后愈合。

2.5 康复指导 手术6h后行床上活动，3d后行关节活动，1周后可将患肢低于心脏进行训练，下地时间结合骨折、骨髓炎愈合或外固定支架稳定性情况而定；皮瓣臃肿或肿胀消退常需很长一段时间，下地后肿胀会更明显，拆线后可予弹性绷带加压包扎，平时多按摩抚触，促进感觉恢复，臃肿问题可在半年后进行修整；出院后注意对移植皮瓣的保护，防烫伤、压伤、冻伤。

3 小 结

股前外侧皮瓣是常用皮瓣，成功移植对保肢、促进创面愈合有重要作用。移植皮瓣存活需要术后细致的观察与护理，做好皮瓣血管危象的预防护理，加强移植皮瓣的观察和护理，及时发现及处理血管危象和感染，重视供区的观察和护理，做好康复指导，以保证移植手术的成功。

[1]张春，徐达传.股前外侧（肌）皮瓣的解剖修复足部严重缺损的应用[J].中国临床解剖学杂志，1989，7（2）：111－112.

[2]陈凤英，胡平.游离尺动脉腕上皮支皮瓣修复手指皮肤缺损的护理[J].护理与康复，2009，8（7）：564.

[3]崔焱.护理学基础[M].北京：人民卫生出版社，2001：163－164.

[4]田继书，刘希照.新毕业护士临床思维培训初探[J].中国实用护理杂志，2005，21（3下旬）：70.

[5]杜克，王守志.骨科护理学[M].北京：人民卫生出版社，1995：677.

[6]许鑫，胡三莲，许燕玲，等.夜间发生血管危象的神经生理因素分析及其预防[J].护理研究，2007，21（7上旬版）：1758－1759.