探讨输尿管镜治疗顽固性肾绞痛的临床疗效

江苏省南京市大厂医院（210044）王睿

广东省东莞市莞城人民医院（523000）杨诚 钟培联

肾绞痛是一种常见的泌尿外科急诊疾病，通常是由于肾结石、输尿管等病因造成肾盂、输尿管平滑肌痉挛或管腔的急性部分梗塞而引起的，给患者带来了极大的痛苦与困扰，以往对于不能用药物治疗的顽固性肾绞痛，缺少起效速度快、治疗效果确切的方法。笔者选取我院采用输尿管镜治疗的48例顽固性肾绞痛患者的临床资料，旨在探讨输尿管镜治疗顽固性肾绞痛的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年10月～2012年12月来我院治疗的顽固性肾绞痛患者48例，其中男性29例，女性19例，年龄为17～69岁，病程为3～20d，左侧28例，右侧20例，其特点是突发剧烈疼痛，疼痛从患侧腰部开始沿输尿管向下腹部、腹股沟、大腿内侧、睾丸或阴唇放射，可持续几分钟或数十分钟，甚至数小时不等，伴恶心呕吐、肉眼或镜下血尿、排尿困难等，所有患者均有患侧肾区叩击痛，经解痉、镇痛、抗炎等药物保守治疗，症状缓解不明显或缓解后反复发作，形成顽固性肾绞痛。术前行B超、KUB、CT等检查了解上尿路情况及结石位置，均有不同程度的输尿管扩张和/或肾积水，输尿管下段结石25例，中段结石11例，上段结石8例，其余不能明确有无结石，结石大小为（0.5cm×0.3cm）～（1.3cm×0.9cm）。2例患者有早期肾结石手术史，1例患者有早期输尿管结石手术史，7例患者有体外冲击波碎石术史。

1.2 方法 采用腰硬联合麻醉，F8/9.8Wolf的输尿管硬镜，瑞士四代EMS腔内气压弹道碎石机。截石位，直视下将输尿管镜置入膀胱，找到患侧输尿管口，先将斑马导丝或F4输尿管导管插入至输尿管内，灌注泵流量控制在5～10ml/s，在导丝或导管引导下进镜，输尿管口狭窄者进镜困难先予以扩张。进镜成功后迅速调低灌注压力低压冲洗，并同时采用头高臀低位以免结石上移，直径2～3mm结石异物钳直接取出，＞3mm结石用气压弹道碎石后用异物钳取出或搁置，结石处理后输尿管镜继续向上对全段输尿管进行观察，避免将病变遗漏。手术时间10～50min，平均28min钟。治疗后常规放置F5双J管3～4周，导尿管留置1～2d，应用常规的止血及抗感染药物。术后3～4周复查B超和KUB。

1.3 疗效判断标准 显效：术后疼痛完全消失；有效：术后疼痛明显缓解；无效：术后疼痛无明显缓解或加重。

2 结果

输尿管镜下发现输尿管下段结石26例，中段结石11例，上段结石8例，絮状物2例，血凝块1例，其中输尿管结石伴狭窄4例，输尿管结石伴息肉3例，结石大小3～13mm，平均4.9mm。输尿管上段结石3例滑入肾脏，2例在肾中盏，术后1周行ESWL治疗1～2次，1月后复查B超和KUB结石消失，另1例滑入肾下盏，ESWL治疗一次无效，患者无症状，未进一步处理。术后无输尿管穿孔、黏膜撕脱，无脓毒性败血症等严重并发症发生。术后疼痛完全消失42例，疼痛明显缓解6例，可暂停使用镇痛药物，平均住院4.2d。除1例肾下盏结石外，余术后复查无肾积水及结石存在。

3 讨论

肾绞痛是泌尿外科的常见病，在顽固性肾绞痛的病因中尤以输尿管结石梗阻多见。顽固性肾绞痛是十分常见的泌尿外科急症，大部分患者在发作时十分痛苦，严重时会造成急性肾功能不全。患者发病紧急，耐受性差，通常临床上解痉、镇痛、抗炎等药物治疗很难取得良好的解痉及止痛效果。输尿管结石所造成的肾绞痛多是因结石活动所引起的，而肾周积液主要是由于急性的输尿管梗阻造成的，由于未能将输尿管梗阻解除，患者在治疗的过程中易反复发作肾绞痛，其治疗原则为将梗阻解除、保护肾功能[1][2]。体外冲击波碎石术和输尿管镜技术都是目前治疗输尿管结石的常用微创治疗方法。但体外冲击波碎石术只是起到碎石的效果，并不能保证结石的立即完全排出，并且碎石后在残石的排出过程中可能再次出现梗阻并发肾绞痛。20世纪末，输尿管镜手术开始在临床应用，这属于腔内泌尿外科中的一项技术，其治疗设备简单，手术损伤小，现已是治疗输尿管结石的普遍方法[3][4]。

由于输尿管镜技术的不断发展与完善，使其成为治疗中下段结石优先选择的方法，但上段结石易发生游走，因此成功率不高；气压弹道碎石利用了撞针的往返运动将结石击碎，其运动幅度约为2～3mm，无热量产生，很少损伤到周边组织[5][6]。在输尿管镜下进行碎石或者取石是安全有效的输尿管结石的治疗手段，特别是对于肾绞痛发作的持续时间较长、药物保守治疗未能取得良好效果，且结石直径不小于0.4cm、形态不规则的患者应以输尿管镜下排石为首选方法[7]。近年来，输尿管钬激光碎石术也已广泛应用于临床。钬激光是以脉冲形式发射，发射时间极短（0.25ms），瞬时功率可达10～20kw，可粉碎各种成分和密度的结石，对合并输尿管息肉或狭窄可同时进行切除或内切开[8]。随着腔内泌尿外科的迅猛发展，输尿管软镜结合钬激光也成为处理输尿管上段结石的有效手段，即使输尿管结石进入肾内，也可一期处理，避免额外的体外碎石操作[9]。随着技术与设备的进步，输尿管软镜技术将成为处理上尿路结石的主要治疗手段。

为提高输尿管镜碎石的成功率和减少并发症的发生，通过对48例患者的诊疗，得出以下几点体会：①当患者肾绞痛发作时，应先对其进行药物保守治疗，如短时间内疼痛得到缓解，且未出现反复发作，则暂不进行侵入性操作，在进行腹部平片检查、KUB、B超或CT检查之后再选择治疗方法，如保守治疗不能取得理想效果，在3～5d内出现反复发作或是治疗后6h内产生持续性剧烈疼痛且无缓解征兆的顽固性肾绞痛，则需进行输尿管镜检查和治疗；②患者如伴随全身脓毒血症或是中度到重度的肾积水，首先进行肾造瘘术，在脓毒血症出现好转之后，再采取输尿管镜检查和治疗；③若患者因孤立肾或双侧肾输尿管结石而造成无尿现象，可先采取输尿管镜检查和治疗，如有需要再进行血液透析治疗；④手术前30min应再次予以B超定位或者腹部平片检查，进一步确定结石位置或排出情况，为避免医患纠纷，尤其输尿管上段结石，应告知患者及家属输尿管镜手术有可能无法碎石取石，只能行双J管置入术内引流，目的是解除输尿管梗阻，缓解疼痛，改善肾功能，结石可后续处理；⑤输尿管硬镜插入的治疗方法包括：直接进镜法及输尿管扩张后进镜法，在治疗中若出现因狭窄、异位、水肿或炎症等因素所导致的输尿管口寻找困难时，应将5ml的靛胭脂静脉注射，即可在喷出蓝色尿液处发现[10]；⑥为使碎石取石的成功率有所提高，可采取头高臀低位，进镜成功后迅速调低灌注压力低压冲洗，防止高压灌注所造成的结石上移或出现肾功能抑制；可使用取石钳取出较小的结石，或者用碎石杆将结石顶住后进行单脉冲碎石。对侧有无症状输尿管结石时，应尽可能同期处理；⑦术后常规留置双J管，可起到引流、支撑、止痛作用，减少输尿管狭窄；还有助于防止继发性黏膜水肿，改善肾功能[11]；本组患者术后常规放置F5双J管3～4周；⑧如存在新赘生物，需在第一次进行输尿管镜插入时做活检；⑨若在手术时出现输尿管穿孔，应即刻停止手术，将双J管留置，若穿孔较大转为开放性手术[12]；⑩如有较大残余结石或结石上移至肾内，术后1周带双J管行体外冲击波（ESWL）治疗1～2次，4周后拔除双J管；有条件的医院，也可留置双J管2周后行输尿管软镜钬激光碎石术。

综上所述，输尿管镜技术可行碎石术、取石术、输尿管内支架管（双J管）置入术，还可以探查输尿管情况，在比较短的时间内检查出肾绞痛的病因，依照病因实施不同的治疗手段，解除梗阻引流积液，改善肾功能，缓解顽固性肾绞痛，是一种治疗顽固性肾绞痛安全、微创、便捷、有效的诊断及治疗方法。